Страница: 51/52
ку матки. В результате использования неостигмина повышается уро-
вень ацетилхолина, что приводит к усилению тонуса матки.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
По возможности нужно отсрочить хирургическое вмешательство до тех
пор, когда стихнут клинические признаки физиологических изменений
в организме беременной женщины. В первом триместре из-за высокого
риска тератогенности хирургические операции нежелательны.
Крупные оперативные вмешательства обычно направлены только на вы-
живаемость женщины. Влияние на плод анестезиологических средств -
другая, не менее важная проблема при таких вынужденных условиях
операции, как управляемая гипотония, гипотермия, искусственное
кровообращение, цель которых направлена на рождение здорового ре-
бенка.
Премедикация должна способствовать подавлению повышенной возбуди-
мости и беспокойства матери.
а) Первый триместр. При необходимости использования закиси азота в
премедикацию дополнительно включают фолиевую кислоту.
б) Второй триместр -1 неделя после родов. Заблаговременно принима
ются соответствующие меры, направленные на снижение объема остаточ
ного желудочного содержимого и его кислотности. Назначение анта-
цидов ( например, 0,3М раствор цитрата натрия) непосредственно пе
ред началом индукции в наркоз не гарантирует полную безопасность.
Гликопирролат в противоположность атропину или гиосцину не прони-
кает через плацентарный барьер.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Начиная с 16 недели беременности возможно применение мониторинга
ЧСС плода.
Предпочтительнее регионарная анестезия.
Общая анестезия с высокой концентрацией кислорода во вдыхаемой
смеси, ингаляционные анестетики и/или наркотики, а также примене-
ние миорелаксантов создают в отдельных случаях определенные преи-
мущества. Начиная с 16 недели развития плода при выполнении индук-
ции в наркоз обязательны предварительная оксигенация, быстрая ин-
199
дукция, во время которой используется прием надавливания на перс-
тневидный хрящ гортани. С 20 недели беременности при индукции,
чтобы избежать сдавления сосудов аорто-кавальной системы, исполь-
зуют операционное положение женщины на левом боку.
Кетамин, гипервентиляция и вазоконстрикторы снижают кровоток в
матке, следовательно отказ от них становится важным условием хоро-
шего самочувствия женщины.
При начинающемся дисстресс-синдроме плода необходимо прекратить
использование ингаляционных анестетиков. Неостигмин назначается
очень осторожно, после предварительного введения адекватно рассчи-
танной дозы атропина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Мониторинг сократительной способности матки позволяет своевременно
распознать начало преждевременных родов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Duncan PG, Pope WDB, Cohen M, et al. The safery of anesthesia and
surgery during pregnancy. Anesthesiology, 1986;64:790-4.
Levinson G, Shnider SM. Anesthesia for surgery during pregnancy.
In: Shnider SM, Levinson G, eds. Anesthesia for Obstetrics. Balti-
mor: Williams & Wilkins,1987:188-205.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Закись азота ( c.
Преэклампсия ( c.
Беременность - физиологические изменения ( c.
Беременность - кесарево сечение ( c.
200
Б Е Р Е М Е Н Н О С Т Ь - К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е
Родоразрешение путем кесарева сечения стало довольно распростра-
ненным, примерно 15-20 % детей рождаются таким образом. Подобному
повороту в акушерстве способствовали широкое применение мониторин-
га плода и медико-правовые установки. Согласно статистическим исс-
ледованиям отмечено снижение материнской смертности, хотя леталь-
ность, причиной которой послужила анестезия, остается практически
на прежнем уровне. Благоприятнее результаты регионарной анестезии
по сравнению с общей. Выбор анестезии зависит от показаний к опе-
рации, степени срочности хирургического вмешательства, отношения
пациента и умения анестезиолога правильно разобраться в ситуации.
Ни одна методика анестезии не является идеальной.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Она обеспечивает более быструю индукцию в наркоз и начало опера-
ции, меньше опасность гипотензии и лучше контроль за дыхательными
путями, однако, параллельно с этим возникает и повышенный анесте-
зиологический риск, больше вероятность аспирации, неудачной инту-
бации, приводящих к асфиксии плода. Общая анестезия предпочти-
тельнее в случаях нарушений свертывающей системы крови, неврологи-
ческих заболеваний, патологии поясничного отдела позвоночника,
а также в ситуациях, когда для спасения плода исключительно важно
осуществить быстрое родоразрешение. Общая анестезия остается един-
ственным методом выбора в случае отказа пациентки от регионарной
анестезии.
ПРОБЛЕМЫ
Они возникают вследствие физиологических изменений у беременных
(см).
1. Риск аспирации. Это основная причина летальности и заболеваемос-
ти в связи с родами. Аспирация желудочного содержимого при рН <
2,5 и в объеме > 0,4 мл/кг значительно повышает цифры летальности.
Пациенткам обязательно назначаются антагонисты Н2 рецепторов, та-
кие как ранитидин, и препараты, стимулирующие моторику желудка,
такие как метоклопрамид, за 1-2 часа перорально и за 10 минут до
индукции в наркоз внутривенно. Риск регургитации снижается при
проведении преоксигенации, быстрой индукции с обязательным исполь-
зованием приема Селлика, применения суксаметония, отказа от ручной
вентиляции перед интубацией, а также проведения экстубации после
восстановления сознания.
2. Неудачные интубации - довольно частое явление у беременных. В
связи с этим важны тщательный предоперационный осмотр и оценка
критериев сложности интубации, а также подбор соответствующего ла-
рингоскопа и угла наклона его клинка. Повторные попытки неудачной
интубации должны быть прекращены как можно раньше, так как излиш-
нее усердие при выполнении этой манипуляции может закончиться тра-
гедией. В связи с возможным отеком слизистой гортани приходится
выбирать эндотрахеальные трубки меньшего размера ( 7,0-7,5 мм ).
3. Повышенный уровень метаболизма. Преоксигенация - обязательна,
но необходимо учитывать, что она достигается гораздо быстрее
вследствие сниженной ФОЕЛ, также ускоряется и время вымывания азо-
та. У беременных на 20 % повышен уровень потребления кислорода.
201
4. Повышенная чувствительность к анестетикам. Необходимо учитывать
эту особенность при использовании ингаляционных анестетиков, чтобы
избежать угнетения сердечной деятельности матери и гипотензии.
5. Асфиксия плода. Используйте левое боковое операционное положе-
ние, чтобы избежать сдавления сосудов аорто-кавальной системы. Для
предотвращения развития гипоксии плода и гипоксии вследствие гипо-
капнии матери необходимо применение мониторинга вентиляции и под-
держание нормальных цифр РаСО2 4,0-4,5 кПа.
6. Наличие сознания во время наркоза. Подобная ситуация возможна
при проведении анестезии без ингаляционных анестетиков. Использо-
вание смеси 50 % кислорода с 50 % закиси азота при МАК 0,5-0,75
одного из ингаляционных анестетиков не приведет к усилению маточ-
ного кровотечения ( хотя ингаляционные анестетики вызывают расс-
лабление матки ), но повысит оксигенацию матки и предотвратит риск
возникновения депрессии новорожденного.
7. Влияние лекарственных препаратов на плод. Тиопентал быстро про-
ходит через плацентарный барьер, но уровень его в тканях плода не-
высокий благодаря метаболизму печенью плода и предельным разведе-
нием в крови. В связи с этим нет никакой выгоды в том, чтобы отк-
ладывать извлечение плода. Миорелаксанты быстро распадаются и от-
мечается их незначительный переход через плаценту. Наиболее легко
преодолевает этот барьер галламин, поэтому от его использования
желательно отказаться. Время действия суксаметония в нормальной
дозировке ( 1-2 мг/кг ) обычно не удлиняется не смотря на понижен-
ную активность псевдохолинэстеразы. Закись азота приводит к деп-
рессии плода. Продолжительность анестезии менее важный показатель,
чем время от разреза до извлечения плода.
8. Маточное кровотечение не усиливается при использовании неболь-
ших доз ингаляционных анестетиков.
9. Шкала Апгар. Оценка по этой шкале на первой минуте несколько
ниже по сравнению с регионарной анестезией, вероятно, скорее за
счет седации, чем асфиксии. Чем больше продолжительность анесте-
зии, тем меньше оценка по шкале Апгар.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Для обезболивания необходимы опиоиды/антипростеноиды. Успешно при-
меняется АУБ.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Ее использование позволяет женщине участвовать в родах, снимает до
минимума риск аспирации, позволяет избежать депрессии плода, но не
устраняет, а способствует увеличению риска развития гиповентиляции
у матери.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109847 прочтено)