Страница: 38/52
как это ингибирует плазменную холинэстеразу; по мере восстановле-
ния Т4/Т1 Т1 ( единичная стимуляция ) может оставаться значительно
меньше нормы.
Использование свежезамороженной плазмы может ускорить устранение
первой и второй фазы нейромышечного блока, однако это сопряжено с
возможными осложнениями трансфузии и недостаточно эффективно. Наи-
лучшим способом является продленная вентиляция легких до полного
спонтанного восстановления нейромышечной передачи.
Все пациенты с атипичной реакцией на суксаметоний должны пройти
тест, определяющий ингибицию плазменной холинэстеразы. Он выполня-
ется с использованием дибукаина ( патологическая холинэстераза по-
150
ражается меньше всего ). Выделяют три группы: гомозиготные ( нор-
мальные гены - дибукаиновое число ДН > 70 ), гетерозиготные ( один
нормальный и один патологический ген ДН = 40 - 60 ) и гомозиготные
с двумя патологическими генами ( ДН < 30 ). С помощью подобного
теста, но с использованием фтора вместо дибукаина, обнаруживают
фторрезистентный энзим. Таким образом, определяются гены, ответс-
твенные за нормальный энзим, резистентный к дибукаину энзим и ре-
зистентный к фтору энзим, а также молчащие гены ( гомозиготные, не
имеющие плазменной холинэстеразы ). Эти четыре гена могут модели-
ровать десять генотипов. Пациенты с атипичной реакцией на суксаме-
тоний должны обсуждаться на совете и им должны быть предложены
сигнальные браслеты. Родственникам таких пациентов также предлага-
ется подобное тестирование.
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ МИОРЕЛАК-
САНТОВ
Эти препараты занимают рецепторные места без деполяризации постси-
наптической мембраны и, таким образом, не вызывают фасцикуляций,
фибрилляций и выброса калия. Между ними и ацетилхолином возникает
конкуренция за связь с рецепторами. Клинический выбор миорелаксан-
та осуществляется на основании необходимой продолжительности ней-
ромышечной блокады и учета имеющихся побочных эффектов.
ПРОБЛЕМЫ
1. Побочное действие
а) выброс гистамина
б) влияние на сердечно-сосудистую систему. Нежелательное побочное
действие: гипотензия ( кураре, алкуроний, атракуриум, мивакуриум,
доксакуриум ), гипертензия ( панкуроний ), тахикардия ( панкуроний,
галламин ), брадикардия ( векуроний, атракуриум ).
в) дыхание.Вследствие выброса гистамина может развится бронхоспазм.
г) переход через плацентарный барьер ( галламин ).
2. Вариабельность продолжительности действия.
а) больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим мио-
ре лаксантам.
б) пролонгирование нейромышечной блокады может встретиться также у
пациентов с миастеническим синдромом, миопатией, полиомиелитом, по-
чечной недостаточностью, дистрофией печени и в старческом возрасте.
в) нейромышечный блок может потенцироваться вследствие гипотермии,
гипокалиемии, дыхательного ацидоза, гипермагниемии и гипокальцие-
мии.
г) нейромышечный блок пролонгируется при использовании ингаляцион-
ных анестетиков и местных анестетиков ( новокаин, лидокаин),
антибиотиков: аминогликозидов ( этот блок можно устранить, ис-
пользуя кальций), тетрациклинов ( устраняется с помощью кальция,
неостигмина), полимиксинов и колистина ( они снижают выработку
ацетилхолина, что сопровождается повышением чувствительности к ми-
орелаксантам ), ганглиоблокаторов, антиаритмических препаратов
151
(новокаинамид, хинидин, лидокаин, пропранолол, фенитоин ) и дант-
ролена. Атракуриум благодаря особенностям метаболизма разрушается
по типу Гоффманновской элиминации и гидролиза эфира. Он не на-
капливается при почечной недостаточности, однако его основной ме-
таболит лауданозин способен возбуждать ЦНС и угнетать сердечно-
сосудистую систему. В опытах на кроликах установлено, что лауда
нозин обладает судорожной активностью. Его влияние на организм че
ловека еще устанавливается.
д) снижение силы и продолжительности действия наблюдается при ис-
пользовании неостигмина, эндорфония, азотиоприна и теофиллина.
МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА
Для наступления нейромышечной блокады характерно снижение судорож-
ной реакции, угасание ответной реакции на тетаническую, четырех-
разрядную и посттетаническую стимуляцию. Различные группы мышц об-
ладают различной чувствительностью к нейромышечной блокаде, напри-
мер, интенсивность блока в мышцах диафрагмы меньше, чем в мышце,
приводящей большой палец кисти, зато блок в них наступает быстрее.
Постетанический счет используется для мониторинга глубокой нейро-
мышечной блокады. Подсчитывается количество постетанических судо-
рожных ответов на тетаническую стимуляцию в 50 Гц в течении 5 се-
кунд. Если счет равен 6, то первая ответная реакция на четырехраз-
рядную стимуляцию появится менее, чем через 10 минут, если 2 - то
через 15 минут и более.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ
Механизм действия антихолинэстеразных препаратов и время восста-
новления нейромышечной передачи являются сейчас предметом споров.
Продолжительность действия эндорфония, неостигмина и пиридостигми-
на практически одинакова, однако эффект наступает быстрее при ис-
пользовании эндорфония. Неостигмин в дозе 0,05 мг/кг остается пре-
паратом выбора для восстановления нейромышечной передачи. Особен-
ности такого восстановления с помощью эндорфония ( 0,5 мг/кг ) и
неостигмина зависят от применявшихся перед этим миорелаксантов. В
отношении атракуриума эндорфоний, также как и неостигмин, быстро
восстанавливает нейромышечную передачу, однако в меньшей степени.
С неостигмином лучше использовать препараты с антимускариновым эф-
фектом действия, а с эндорфонием - атропин.
Соотношение Т4/Т1 равное 0,7 и более указывает на восстановление
способности больного адекватно моделировать дыхательный объем,
жизненную емкость легких и давление на вдохе не менее 20 - 25
см.Н2О. Способность пациента в течении 5 секунд удерживать припод-
нятой голову, высовывать язык, широко открыть глаза являются самы-
ми показательными тестами адекватного восстановления нейромышечной
передачи. Наличие посттетанического ответа указывает на остаточный
блок.
152
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА :
Hennis P.J. Reversal agents. Current Opinion in Anaesthesiology,
1991;4:608-12.
James MFM, Howe H.C. Prolonged paralisis following suxamethonium
and the use of neostigmine. British Journal of Anaesthe-
sia.1990;65:430-2.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ :
Аллергические реакции во время анестезии ( с.
Ожоги ( с.
Гипертермия (с.
Миастения ( с.
Миотония ( с.
Прогрессирующие неврологические заболевания ( с.
Спинальная травма ( с.
153
З А К И С Ь А З О Т А
Закись азота впервые использована Joseph Priestly в 1772г. Это
бесцветный, нераздражающий, со слегка сладковатым привкусом газ с
критической температурой 36,5 С. Его критическое давление 72,6 бар
( 7260 кПа ). Растворимость в крови 0,47 при температуре 37 С. Яв-
ляется анальгетиком с МАК равной 105%. Поддерживает горение, но не
горит.
ХРАНЕНИЕ
В Великобритании закись азота выпускается в голубого цвета балло-
нах с голубыми плечиками; давление около 44 бар ( примерно 4400
кПа ). В США - это также голубые баллоны, но с давлением заполне-
ния около 5100 кПа. Степень заполнения баллонов в умеренном клима-
те 0,75, в тропическом - 0,67. Закись азота находится в баллонах в
виде жидкости, перемешанной с аналогичным газом. При выходе закиси
азота из баллона, так как газ в значительной мере образуется из
жидкости, происходит его охлаждение за счет затрат тепла на газо-
образование. По давлению в баллоне с закисью азота нельзя судить о
его заполненности до тех пор, пока в нем сохраняется газ в жидком
состоянии. Когда жидкая часть закиси азота полностью израсходует-
ся, тогда давление в баллоне при выходе остатков газа начинает
очень быстро снижаться. Количество содержащегося газа в баллоне
может быть подсчитано по его весу. Вес пустого баллона ( тары )
проштампован со стороны выпускного клапана. Вес закиси азота в
граммах на литр отмечается на этикетке и закладывается в колпак
баллона. Вычитая, таким образом, вес тары из общего веса подсчиты-
вают содержимое баллона.
Закись азота производится при нагревании нитрата аммония до
245-270 С, образующиеся при этом побочные продукты NO и NO2 (оба -
токсичны), удаляются путем специальной очистки перед сжижением.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАКИСИ АЗОТА
1. Масс-спектрометрия ( см." Кислород").
2. Инфракрасный анализатор. Газы, у которых в молекуле не менее
2 атомов, абсорбируются инфракрасным излучением. Степень абсорбции
излучения зависит от имеющегося количества тестируемого газа и дли
ны волны излучения. Тщательный подбор пика испускаемой длины волны
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109747 прочтено)