Страница: 20/52
ЁЛ в положении на спине после 45 лет, что выражается в нарушении
соотношения вентиляция/перфузия и гипоксемии. Снижается устойчи-
вость к гипоксии и гиперкапнии. Заболевания : хронические обструк-
тивные заболевания легких и эмфизема.
3. Центральная нервная система. Снижаются плотность нейронов ( на
30 % после 80 лет ), количество нейротрансмиттеров, церебральный
кровоток и потребление мозгом кислорода. Это отражается в снижении
дозы препаратов для индукции, летучих анестетиков, седативных,
опиоидов и местных анестетиков. Наблюдается ослабление функции пе-
риферической иннервации, ведущее к снижению афферентной стимуляции
и чувствительности к сенсорным стимулам. Заболевания: инсульты,
деменция, глухота, потеря зрения и депрессия.
4. Почки. Снижаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация ( КФ
) и концентрационная способность ( КФ снижается до 60 % после 70
лет ). Происходит угасание функции почки на 1 % в год после 30
лет. Это ведёт к снижению клиренса лекарств, увеличению мочевины
крови при стабильном уровне креатинина. Заболевания : опухолевое
перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль простаты.
5. Печень. Кровоток в печени и клиренс лекарств снижаются. Проис-
ходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет.
6. Метаболическая/эндокринная функции. Адипозная ткань увеличива-
ется, а мышечная масса, общее количество воды и температурная ре-
гуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30
лет. Заболевания: диабет и заболевания щитовидной железы, остеопо-
роз и нарушение питания.
79
7. Фармакология. Изменённая абсорбция лекарств, связывание с про-
теином, изменение метаболизма и экскреции в комбинации со старени-
ем систем организма делают эффекты препаратов в пожилом возрасте
более вариабельными.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
После сбора анамнеза и осмотра выполняются исследования, включая
ОАК, М+Э, ФПП, РГК, ЭКГ и другие по показаниям. Пожилые люди чаще
всего переносят все исследования стоически, но небольшая доза анк-
сиолитика может быть полезна. Избегайте гиосцина и больших доз
депрессантов.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Показан мониторинг систем, имеющих патологию, и тех, на которых
планируется операция. Регионарная анестезия позволяет избежать
проблем общей анестезии, но при плохом тонусе сосудов и сниженной
вегетативной регуляции слишком часто возникает гипотония. Всем
больным необходима кислородотерапия. Гипотония и гипоксемия могут
привести к периоперативным осложнениям. Перед началом общей анес-
тезии обязательна преоксигенация. Внутривенные препараты должны
вводиться медленно и в малых дозах, с учётом снижения времени цир-
куляции рука/головной мозг. ИВЛ с положительным перемежающимся
давлением вызывает выраженное снижение АД. Особое внимание следует
уделять динамике АД при изменении положения тела. Необходимо защи-
щать пациентов от развития гипотермии и не затягивать время опера-
тивного вмешательства.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Кислородотерапия, интенсивная физиотерапия и ранная двигательная
активность уменьшают послеоперационные остаточные явления. Аналь-
гезия осуществляется по потребности с помощью опиоидов, а также
могут использоваться анальгезия под управлением больного или реги-
онарные методики.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Nielsen CH, Owens WD. Anesthesia in the geriatric patient. Inter-
national Anesthesiology Clinics, 1988;26:2.
Stephen CR, Assaf RAE. Geriatric Anesthesia: Principles and Prac-
tice. Boston: Butterworths, 1986.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Оценка сердечно-сосудистой системы ( с.
Диабет ( с.
Гипертензия (с.
Операционное положение ( с.
Хирургия щитовидной железы ( с.
80
Э Л Е К Т Р О Б Е З О П А С Н О С Т Ь И Д И А Т Е Р М И Я
Электрический ток идёт из батареи или электроэлемента непрерывно и
лишь в одном направлении ( постоянный ток ). Промышленная электро-
сеть даёт электрический ток, который постоянно и регулярно меняет
направление. Количество полных циклов этих изменений в секунду на-
зывается частотой. В Великобритании электросеть имеет частоту 50
Гц. В США и некоторых других странах - 60 Гц.Любой человек в усло-
виях переменного тока, присоединившись к фазе и заземлению, будет
замыкать контур. Последствия прохождения тока через человека зави-
сят не от количества, а от плотности тока, т.е. зоны, через кото-
рую проходит ток. Понимание этого важно для безопасного пользова-
ния электрооборудованием в операционной.
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ, СВЯЗАННЫЕ С ЭЛЕКТРОСЕТЬЮ
Есть три варианта повреждающего действия электротока на больного:
1. Смерть от электротока.
2. Ожоги.
3. Возгорание воспламеняющихся материалов, ведущее к пожару или
взрыву.
СМЕРТЬ ОТ ЭЛЕКТРОТОКА
Частота тока очень важна, когда имеется ввиду смерть от электрото-
ка. Необходима более, чем в 5 раз большая сила постоянного тока
для создания того же эффекта, что и при переменном токе с частотой
50 Гц. Сила тока при прохождении через тело, когда потенциал тока
создан между двумя точками тела, зависит от импеданса между этими
точками. Сопротивление сухой кожи высоко ( 100 000 Ом), но оно
резко падает при увлажнении кожи, увеличивая тем самым количество
протекаемого тока. Если ток проходит через большой участок тела,
то плотность тока будет низкой и его эффект снижается. Промышлен-
ный электроток с частотой 50 Гц вызывает фибрилляцию желудочков (
ФЖ ). Если источник тока находился в наружном контакте с телом, то
возможны следующие варианты действия:
Порог чувствительности 0,5 - 2,0 мА
Мышечные сокращения, невозможность
двигаться, медленная смерть от асфиксии 15 - 100 мА
ФЖ, быстрая смерть 50мА - 2 А
М И К Р О Ш О К
Электроток гораздо меньшей силы ( 100 мкА )может вызвать ФЖ, если
подаётся непосредственно на миокард через эндокардиальные электро-
ды. Подобные электроды должны присоединяться к изолированным ( не-
заземлённым) мониторам, т.к. даже правильно функционирующее зазем-
лённое оборудование позволяет проходить небольшому количеству тока
во время " утечки тока " на заземление.
О Ж О Г И
Сопротивление кожи электротоку выражается в нагревании, когда
электроток проходит через кожу. При этом важна плотность тока, ко-
торая будет рассматриваться ниже в разделе о диатермии.
81
П О Ж А Р Ы И В З Р Ы В Ы
Возгорание воспламеняющихся анестетиков может происходить после
возникновения искры при включении/выключении аппаратуры и когда
вилки выключаются из розеток при невыключенном аппарате. Поэтому
операционные должны оснащаться искрозащитными выключателями и ро-
зетками, которые не допускают извлечения вилки без выключения ап-
паратуры. Электророзетки должны располагаться, по крайней мере, не
ниже 40 см над полом. Была определена "зона риска", в которой
взрывоопасные смеси летучих анестетиков присутствуют чаще всего.
Это зона в 25 см от любой части дыхательного контура наркозного
аппарата. В пределах этой зоны не должно быть :
1. Открытого пламени.
2. Электровыключателей и неискрозащитных розеток.
3. Только аппараты из антистатических материалов, например, из уг-
леродсодержащей резины.
Антистатическая настороженность распространяется также на конс-
трукцию пола, который делается из специальных защитных щитов и вы-
полняет роль большого проводника тока. Сопротивление пола на пло-
щади 60 см должно быть 20 000 - 5 000 000 Ом. Это обеспечивает за-
медленное прохождение тока в землю. Все тележки и мобильные аппа-
раты должны иметь колёса из проводникового материала, окрашенные в
жёлтый цвет. Обувь, надеваемая в операционной, должна содержать
проводниковые материалы, а сопротивляемость пола регулярно тести-
роваться. Влажность в операционной должна поддерживаться на уровне
50 % для снижения риска статического искрения. Расходы на обеспе-
чение и поддержание антистатического состояния очень высоки. Необ-
ходимость этих мер подвергается сомнению в тех центрах, где никог-
да не используется эфир или циклопропан.
Д И А Т Е Р М И Я
При этом методе ток высокой частоты ( 0,3 - 3 МГц ) проходит через
больного от активного электрода к индифферентному. Активный элект-
род контактирует лишь с небольшой зоной тканей ( плотность её вы-
сокая ) и возникает нагревание тканей. Пассивный электрод обеспе-
чивает большую зону контакта с кожей и поэтому не вызывает повреж-
дения тканей. Ток высокой частоты используется для рассечения тка-
ней, а ток низкой частоты- для коагуляции. В биполярной диатермии
пассивный электрод не используется и ток проходит непосредственно
между двумя рабочими электродами, предотвращая, таким образом,
повреждение подлежащих тканей.
ДИАТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109753 прочтено)