Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 14/52

ляемыми через оксигенатор. Препараты, воздействующие на ЧСС, сок-

ратимость и сосудистый тонус, должны быть приготовлены до начала

операции. Они могут вводиться болюсно или путём постоянной инфу-

зии. После согревания и прекращения ИК добавляется очередная доза

гипнотика. Введение инотропных и хронотропных препаратов использу-

ется по мере необходимости.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Больной транспортируется в ОИТ на ИВЛ. Экстубация осуществляется,

когда у больного нормализуется центральная и периферическая темпе-

ратура, устанавливаются уверенные попытки дыхания и хороший газо-

обмен, стабилизируется гемодинамика. Относительно частыми пробле-

мами являются послеоперационная гипертензия и кровотечение, в те-

чении нескольких дней необходимы анальгезия, физиотерапия и кисло-

родотерапия.


55

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Hug CC. Anesthesia for Cardiac Surgery. In: Miller RD, ed. Anest-

hesia. New York: Churchill Livingstone, 1986:1463-518.

Murkin JM. Cardiopulmonary bypass. Current Opinion in Anaesthesio-

logy, 1989;2:36-9.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Свёртывающая система крови ( с.

Оценка сердечно-сосудистой системы ( с.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( с.

Гипертензия ( с.


56

С Е Р Д Е Ч Н О - Л Е Г О Ч Н А Я Р Е А Н И М А Ц И Я

Рекомендации Совета по Реанимации Великобритании пересматриваются

каждые 5 лет.

ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ, массаж

сердца. Позовите на помощь.

1. Дыхательные пути. Если больной не отвечает на вопрос: " Всё ли

у Вас в порядке ? ", то постарайтесь восстановить и поддержать

проходимость дыхательных путей. Может потребоваться выполнение

тройного приёма для восстановления проходимости дыхательных путей:

разогнуть голову назад, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть и приотк-

рыть рот.

2.Дыхание. Внимательно наблюдайте за цветом губ и дыханием, а так-

же за движениями грудной клетки и живота. При отсутствии начинайте

дыхание рот-в-рот или рот-в-нос.

3. Кровообращение. В течении 5 секунд пальпируйте сонную артерию.

Если пульса нет, начинайте наружный массаж сердца ( НМС ) с часто-

той 80 компрессий в минуту. НМС проводится давлением на нижнюю

треть грудины по средней линии. Одна рука помещается на другую с

перекрещенными пальцами. Грудина сжимается на 3 - 4 см. Через каж-

дые 15 компрессий производится 2 вдувания воздуха в дыхательные

пути. При наличии двух реанимирующих проводится 1 вдох на 5 комп-

рессий,но компрессию не нужно прекращать во время вдоха. Механизм,

по которому НМС перемещает кровь, неясен, но, по-видимому, имеет

значение комбинация прямого массажа сердца и изменений внутригруд-

ного давления. Последнее может быть усилено использованием ИВЛ с

перемежающимся положительным давлением на вдохе. НМС может поднять

систолическое давление > 100 мм рт. ст., но диастолическое обычно

< 10 мм рт.ст Ц.ВД может быть таким же высоким, как артериальное

давление, поэтому перфузионное давление низко. Это не относится к

открытому массажу сердца, когда венозное давление обычно не увели-

чено.

КВАЛИФИЦИРОВАННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДДЕРЖАНИЮ ЖИЗНИ

Это продолжение "базисных мероприятий по поддержанию жизни".

1. Прекардиальный удар кулаком. Рекомендуется только при останов-

ках кровообращения у больных с постоянным кардиомониторингом. Мо-

жет быть эффективным при желудочковой тахикардии с отсутствием

пульсации на крупных артериях или фибрилляции желудочков при при-

менении в самом начале их развития.

2. Явная асистолия, но нельзя исключить фибрилляцию желудочков.

а) Дефибрилляция 200 Джоулей ( Дж ).

б) Дефибрилляция 200 Дж.


57

в) Дефибрилляция 360 Дж.

Затем переходите к 3 пункту.

3. Явная асистолия, фибрилляция маловероятна.

а) Адреналин 1 мг внутривенно ( в/в ).

б) Атропин 2 мг в/в.

в) Установить кардиостимулятор, если есть зубцы Р или любая другая

электрическая активность.

г) Внутрисердечное введение адреналина в современных условиях не

рекомендуется.

4. Фибрилляция желудочков.

а) Дефибрилляция 200 Дж.

б) Дефибрилляция 200 Дж.

в) Дефибрилляция 360 Дж.

г) Адреналин 1 мг в/в, затем дефибрилляция 360 Дж.

д) Лидокаин 100 мг в/в.

е) Повторные дефибрилляции 360 Дж.

ж) Используйте различные положения электродов дефибриллятора ( при

этом изменяется вектор фибрилляции желудочков по отношению к век-

тору дефибрилляции), различные дефибрилляторы, другие антиаритми-

ки, например, бретилиум тозилат.

5. Электромеханическая диссоциация ( наличие комплекса QRS на мо-

ниторе или ЭКГ без выброса крови из желудочков).

а) Адреналин 1 мг0 6в/в.

б) Специфическая терапия гиповолемии, пневмоторакса, тампонады

сердца или тромбоэмболии легочной артерии.

в) Хлорид кальция ( 10 мл 10 % раствора ) при подтверждённой ги-

перкалиемии, гипокальциемии или, если больной получал антагонисты

кальция.

г) Продолжайте сердечно-лёгочную реанимацию( СЛР ) в течении 2 ми-

нут после введения каждого препарата. Не прерывайте СЛР более 10

сек. за исключением дефибрилляции. Если нет венозного доступа,

вводите удвоенную дозу препаратов в эндотрахеальную трубку, но это

нестандартный путь введения, поэтому при первой возможности должен

быть налажен внутривенный путь введения.

В случаях длительной СЛР вводите 1 мг адреналина каждые 5 минут.

Действие адреналина на альфа-рецепторы сосудов увеличивает веноз-

ный тонус и, следовательно, увеличивает наполнение правого пред-

сердия. Бикарбонат натрия рекомендуется лишь в случаях длительной

СЛР, для коррекции подтверждённого ацидоза и при условии адекват-

ной вентиляции больного. Бикарбонат при гиповентиляции будет уси-


58

ливать внутриклеточный ацидоз, т.к. диссоциирует с образованием

СО2. Он также приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина

влево и может усиливать гипоксию тканей. Бикарбонат гиперосмолярен

и его введение приводит к перегрузке натрием.

Открытый массаж сердца рекомендуется при гиповолемической останов-

ке кровообращения в сочетании с быстрым восполнением ОЦК, но исхо-

ды после него остаются неудовлетворительными. После удачной СЛР

больной должен находится в ОИТ. Ему требуется контроль артериаль-

ных газов крови, электролитов и РГК.

РЕАНИМАЦИ0Я ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

До 25 недель беременности реанимация проводится по схеме, указан-

ной выше. При 25-32 неделях беременности успешной реанимации на

спине препятствует компрессия аорты и НПВ, поэтому СЛР должна про-

водится в положении на боку. При беременности более 32 недель аор-

токавальная компрессия столь велика, что адекватная СЛР невозмож-

на. Должно быть выполнено неотложное Кесарево сечение во время СЛР

на боку с продолжением реанимации как у небеременных после извле-

чения новорожденного.

РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Остановка кровообращения у новорожденных обычно в0озникает вследс-

твие гипоксии и/или ацидоза. Причинами ацидоза могут быть кровоиз-

лияние в плаценту, аспирация меконием, несовместимость по Ре-

зус-фактору, преждевременные роды и многоплодие. Наружный массаж

сердца у новорожденных проводится двумя пальцами или обеими руками

вокруг грудной клетки. Компресии выполняются с частотой 120 в ми-

нуту на нижнюю часть грудины. Соотношение 1 вдох : 30 6компрессии.

ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Адреналин 1:10 000 0,1 мл/кг

Атропин 0,02 мг/кг

Бикарбонат натрия0 6( 8,4 % ) 1,0 мл/кг

Хлорид кальция 0,2 ммоль/0кг

Лидокаин 1,0 мг/кг

Изначальный ток при дефибрилляции 2 Дж/кг

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Chamberlain DA. Advanced life support. British Medical Journal,

1989;299:446-8. Redmond AD. Post resuscitation care. In: Evans TR,

ed. ABC of Resuscitation. London: British Medical Journal,

1990:37-9.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Смерть мозга ( с.

Анестезия в педиатрии - основные положения ( с.


59

О Ц Е Н К А С Е Р Д Е Ч Н О - С О С У Д И С Т О Й

С И С Т Е М Ы

Больные с патологией ССС часто подвергаются оперативным вмешатель-

ствам. Это группа больных с повышенным риском осложнений, однако

их тщательное обследование и подготовка улучшают исходы. Гипертен-

зия, ИБС ( с или без инфаркта миокарда ( ИМ ) в анамнезе ), забо-

левания клапанов, кардиомиопатия и периферические сосудистые забо-

левания влияют на нормальную деятельность ССС. Возраст больных,

сложность операций, разнообразие и сложность методов исследования

ССС постоянно возрастают. В связи с этим важно, чтобы выполнялись

лишь те исследования, которые дают точную информацию и способны

повлиять на клинический исход.

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109346 прочтено)