Страница: 46/52
Hanning CD. Non-parenteral techniques. In: Smith G, Covino BG,
eds. Acute Pain. London: Butterwortns, 1985:180-204.
Rutter PC, Murphy F, Dudley HAF. Morphine: controlled trial of
different methods of administration for postoperative pain relief.
British Medical Journal, 1980;1:12-3.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Закись азота ( c.
Анальгезия под управлением больного ( c.
Спинальная анестезия ( c.
178
А Н А Л Ь Г Е З И Я П О Д У П Р А В Л Е Н И Е М
Б О Л Ь Н О Г О
Довольно часто послеоперационное обезболивание является неадекват-
ным. Исследования показали, что при правильно организованном режи-
ме послеоперационного обезболивания пациенту необходимо лишь 25 %
дозы назначаемого анальгетика. Боль испытывает пациент и именно он
может точно определить, когда необходимо усилить анальгезию. В
1976 году был разработан Cardiff-анальгезатор. Это был первый ком-
мерческий аппарат для анальгезии под управлением пациентом ( АУБ).
Введение в практику АУБ показало, что недостаточную послеопераци-
онную анальгезию можно сделать вполне адекватной, используя те же
анальгетики, но доставляемые пациенту этим методом. Существует ши-
рокое разнообразие индивидуальной потребности в анальгезии после
идентичных хирургических операций. Ясно, что никакой регулярно
расписанный режим внутримышечных инъекций анальгетиков не сможет
совпасть с таким разнообразием. Нередко при госпитализации в ре-
зультате психологического стресса пациент теряет контроль над со-
бой. Используя АУБ, больной получает возможность самостоятельно
определить оптимальную зону комфорта между "допустимым"уровнем бо-
ли и "допустимым" уровнем побочных эффектов анальгезии. Обычно при
АУБ сохраняется остаточная боль ( 25-30 % от общего уровня ),так
как пациенты используют уровень аналгезии, который ниже допустимой
максимальной дозы анальгетика. Повидимому, это связано с понимани-
ем пациента, что он в состоянии справляться с определенным уровнем
остаточной боли, чтобы избежать неблагоприятных последствий воз-
можной передозировки анальгетика.
БОЛЬ КАК ИСТОЧНИК ФОРМИРОВАНИЯ АНАЛЬГЕЗИИ
Для каждого человека характерна своя минимально эффективная аналь-
гетическая концентрация ( МЭАК ). Эта величина остается относи-
тельно постоянной во времени и довольно сильно зависит от фамако-
кинетических параметров. Применительно к любому человеку она нахо-
дится в обратно пропорциональной зависимости от уровня эндогенных
опиоидов. Если у пациента исходно низкий уровень эндогенных опиои-
дов, у него будет проявляться повышенная потребность в экзогенных
опиоидах, чтобы достичь собственной МЭАК. Даже учитывая такие осо-
бенности пациента трудно спланировать соответствующий адекватной
анальгезии индивидуальный режим путем внутримышечного применения
анальгетиков. Экспериментально доказано, что пациентам, использую-
щим АУБ, удается поддерживать относительно постоянный уровень пре-
паратов, близкий к собственному уровню МЭАК.
НАСОС И ЕГО УПРАВЛЕНИЕ
У любого аппарата АУБ должны быть источник питания,блок насоса,
механизм управления насосом, переключатель "требования" пациента,
сигнал тревоги, устройство, фиксирующее момент введения препарата,
вводимый и запрошенный объем.
1. Выбор анальгетика. До сих пор не определен оптимальный препа-
рат" для АУБ, главным критерием при выборе анальгетика является
наличие о нем наиболее полной информации. Чаще всего используется
морфин ( истинный опиоид ).
2. Доза препарата. На выбор дозы препарата влияют его терапевти-
ческий индекс, исходный объем разведения, общий объем распределе-
ния и клиренс. Пациент может правильно оценить анальгетический эф-
фект , если точно подобрана для него разовая доза анальгетика. Не-
179
достаточная доза приведет к сомнению в оценке эффективности аналь-
гетика и повышенному "запросу" пациента для поддержания анальгезии
( уменьшая интервал времени между введением препарата ), подорвет
веру в систему АУБ. Слишком большая доза анальгетика может вызвать
признаки токсичности. Для каждого препарата существуют оптимальные
пределы дозировки.
3. Введение дозы анальгетика. Очень важно достичь адекватной
анальгезии до того, как пациент возьмет "управление" в свои руки.
Этого можно добиться путем инфузии.
4. Перерыв между введениями анальгетика,который позволяет избежать
избыточного применения препарата за счет слишком частых его введе-
ний. После получения пациентом разовой дозы анальгетика наступает
фиксированное время, в течении которого аппарат отказывает пациен-
ту в повторной дозе препарата. Это гораздо лучше, чем увеличение
времени анальгезии за счет повышения дозы препарата.
5. Максимальная дозировка. Допускается установка максимальной дозы
препарата за 1 час.
6. Поддерживающая инфузия. Для создания постоянного уровня аналь-
гетика в крови задается постоянная скорость поддерживающей инфу-
зии. Это позволяет снизить частоту требований анальгетика пациен-
том во время сна и избавляет от регулярной потребности в препара-
те. В то же время нет убедительных экспериментальных данных за то,
что поддерживающая инфузия улучшает качество анальгезии. Напротив,
она повышает риск депрессии дыхания и других побочных эффектов.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУБ
АУБ преимущественно используется для послеоперационного обезболи-
вания, но может применяться и в других случаях.
1. Онкология. АУБ с успехом используется для устранения раковой
боли, несмотря на то, что последняя может быть осложненной, иметь
много источников и не поддаваться полной коррекции опиоидами. АУБ
в таких случаях может применяться довольно длительно.
2. Острые медицинские состояния, такие как криз серповидноклеточ-
ной анемии, ишемия миокарда и др.
3. Дети. С успехом применяется даже у 5-летних детей, при этом не-
обходимо постоянное присутствие и участие родителей.
4. Акушерство. Имеются сообщения о применении АУБ внутривенно опи-
оидами и местными анестетиками эпидурально. В этих сообщениях не
отмечалось отрицательного влияния АУБ опиоидами на новорожденных.
АУБ с успехом используется после операций Кесарева сечения.
5. Исследования. АУБ применяют для получения сравнительных харак-
теристик анальгетиков и эффективности различных путей введения.
180
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Broadman LM, Brown RE, Rice LJ,Higgin T, Vaugan M. Patient cont-
rolled analgesia in children and adolescents : a report of posto-
perative pain management in 150 patients. Anesthesiolo-
gy,1989,71:1171.
Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG. Patient-Controlled Analge-
sia. Oxford: Blackwell Scientific Publications,1990.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Послеоперационное обезболивание ( c.
181
Ф Е О Х Р О М О Ц И Т О М А
Это опухоль, состоящая из хромафинных клеток, обычно исходит из
мозгового слоя надпочечников. В 90 % случаев представляет доброка-
чественное образование, в 10 % встречается вненадпочечниковая ло-
кализация, может быть семейным заболеванием ( редко бывает с двух
сторон ). Вырабатывает адреналин и норадреналин.Располагаясь вне
надпочечников, нередко исходит из околоаортального параганглия -
органа Цукеркандля ( область бифуркации брюшной аорты). Феохромо-
цитома может сочетаться с нейрофиброматозом, медуллярной тиреоид-
ной карциномой и множественным эндокринным аденоматозом.
Клиническими симптомами феохромоцитомы являются пароксизмальная
или постоянная гипертензия, повышенное потоотделение, тремор, го-
ловная боль, постуральная гипотензия, беспокойство и тошнота. Эта
опухоль может оказаться случайной находкой при лапаротомии, пока-
занием для которой послужил болевой синдром неясной этиологии. Во
время "криза" возникает мощная секреция адреналина.
Подтверждение диагноза осуществляется по повышенному соотношению
катехоламинов в плазме/моче, по увеличенному содержанию в моче ва-
нилилманделиновой кислоты или с помощью компьютерной томографии.
Для уточнения локализации используют селективные тесты либо скани-
рование с радиоактивным технецием 99Тс.
ПРОБЛЕМЫ
1. Неуправляемая гипертензия.
2. Значительные колебания артериального давления во время индукции
в анестезию, ларингоскопии, интубации и при хирургических манипу-
ляциях с опухолью.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Препаратом, тормозящим синтез катехоламинов, считают альфа-метил-
тирозин. В предоперационном периоде артериальное давление стабили-
зируют, используя альфа-адреноблокаторы, которые приводят к пери-
ферической вазодилятации. Фентоламин является альфа-блокатором ко-
роткого действия, феноксибензамин - напротив, более длинного, он
стойко связывает альфа-рецепторы.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109739 прочтено)