Страница: 49/52
анестезии при таком осложнении требует участия опытного анестезио-
лога. Более поздние кровотечения обычно провоцируются инфекцией и
представляют собой менее серьезную анестезиологическую проблему.
ПРОБЛЕМЫ
1. Гиповолемия. Во время тонзилэктомии 40 % детей теряют 10 % и
более своего объема крови. При этом кровопотерю трудно подсчитать,
так как много крови проглатывается.
2. Кровь в желудке. В этом случае пациенты "не умирают от голода",
существует опасность регургитации и аспирации.
3. Трудная интубация. Сгустки крови либо продолжающееся кровотече-
ние могут привести к трудностям при интубации трахеи.
4. Остаточное действие недавно применявшихся анестезиологических
средств может подавлять рефлексы с дыхательных путей.
5. Испуганные дети и беспокойные родители.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходимо обеспечить гарантированное и адекватное восполнение и
замещение объема крови до повторной анестезии, а также иметь в за-
пасе донорскую кровь для гемотрансфузии во время реоперации. Можно
установить назогастральный зонд ( хотя это само по себе может при-
вести к возобновлению кровотечения ).
Следует выяснить, не возникает ли у ребенка апноэ во сне. Подобная
патология не устраняется путем тонзилэктомии; нужно иметь в виду
высокую чувствительност таких пациентов к опиоидам. На ЭКГ у паци-
ентов, страдающих сонным апноэ, могут быть признаки гипертрофии
правого желудочка. Обязательно применение атропина и противорвот-
ных препаратов.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Исключительно важно, чтобы доступ к вене был обеспечен до индукции
в наркоз. Проводится аспирация желудочного содержимого и удаление
назогастрального зонда.
Существует 2, на выбор, методики вводного наркоза.
1. Ингаляционная, смесью галотана с кислородом в положении на боку
с наклоненной вниз головой и при наличии хирургического отсоса с
широкой горловиной наконечника. Интубация выполняется на фоне глу-
бокого галотанового наркоза. Однако, последний может вызвать гипо-
тензию и брадикардию. На этом фоне интубация трахеи должна быть по
возможности быстрой, так как может вызвать ларингоспазм.
192
2. Традиционная, по типу стремительной индукции, хотя доза анесте-
тика для вводного наркоза должна быть снижена.
Размер эндотрахеальной трубки может быть уменьшен вследствие воз-
можного отека надгортанника после предыдущей интубации.
Как только пациент заинтубирован, необходимо поставить орогаст-
ральный зонд большого диаметра и опорожнить желудок.
Глаза должны быть защищены, веки закрыты.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Экстубация - при восстановлении сознания, в положении на боку с
наклоном головы вниз.
Рвота после операции - довольно частый симптом,так как желудок
раздражен кровью.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Allen TH,Steen IM,Sweeney DB. The bleeding tonsil - anaesthesia
for control of haemorrhage after tonsilectomy. Anaesthesia and In-
tensive Care, 1973;1:517-21.
Shalom AS. Blood loss in ENT operations. Journal of laringoscopy
and Otology,1964;78:734-56.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Хирургия дыхательных путей ( c.
Экстренная анестезия ( c.
193
П Р Е Э К Л А М П С И Я
Преэклампсия возникает у 10 % беременных. Предрасполагающими фак-
торами являются сахарный диабет, курение, многоплодие, внутриут-
робные пороки развития, большой возраст первородящей женщины.
Классическая триада преэклампсии : гипертензия, протеинурия и оте-
ки. Она обычно возникает после 20 недели беременности и наиболее
часто в сроке 32 недели. Беременность, протекающая на фоне гипер-
тензии - наиболее частая причина материнской смертности. Особенно
высок риск смертности при возникновении больших судорожных припад-
ков ( эклампсия ).
ПАТФИЗИОЛОГИЯ
Вазоспазм, сочетающийся с гиповолемией, нарушает функции органов и
систем, что сопровождается многообразием симптомов и клинических
признаков преэклампсии.
1. Плацента. Сниженная маточно-плацентарная перфузия связана с
тромбозом, инфарктом и плацентарной недостаточностью, что приводит
к уменьшению шансов перинатальной выживаемости. Возможна внутриут-
робная гибель плода.
2. Почки. Сниженные перфузия почек и клубочковая фильтрация соче-
таются с протеинурией и повышением концентрации в крови мочевины.
Соли и жидкости задерживаются в организме и приводят к отекам.
3. Гематология. При развитии преэклампсии снижается объем внутри-
сосудистой жидкости, характерны гемоконцентрация, нарушения коагу-
ляции, снижение числа тромбоцитов и их функции, а также ДВС.
4. Печень. Отек и застойные явления в печени сопровождаются нару-
шениями ее функции, что приводит к сдвигам функциональных проб пе-
чени и патологическому тромбообразованию. Может возникнуть гемор-
рагический некроз.
5. Центральная нервная система. Спазм сосудов головного мозга соп-
ровождается головной болью, нарушениями зрения, спутанностью соз-
нания и судорогами. Кровоизлияния в мозг заканчиваются летально.
ДИАГНОЗ
В первую очередь оценивается степень тяжести артериальной гипер-
тензии. Легкая форма преэклампсии может протекать бессимптомно,
для нее характерно наличие лишь протеинурии и постоянно повышенно-
го диастолического артериального давления выше 90 mm Hg. При более
тяжелом течении у пациентов появляются жалобы на головную боль,
помутнение либо двоение в глазах, периферические отеки и эпигаст-
ральные боли. Диастолическое АД значительно повышено, протеинурия
достигает значений более 10 г/л, появляются симптомы выраженной
гипреррефлексии. Патологические изменения отмечаются на ЭКГ, при
исследовании коагулограммы, ФПП, количества тромбоцитов.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациенты с легким и умеренным по тяжести течением преэкламсии тща-
тельно обследуются, им назначается медикаментозная терапия, вклю-
чая такие препараты, как метилдопа, гидралазин или нифедипин, до
тех пор, пока не исчезнет гипертензия. Контролируется выброс моче-
194
вины и водный баланс. При достаточном сроке развития плода, по
возможности, проводят бимануальное обследование. В более тяжелых
случаях преэклампсии необходимо прерывание беременности путем опе-
рации Кесарева сечения.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Помощь и участие анестезиолога может потребоваться при реанимаци-
онной ситуации и в других экстренных случаях, для установления ин-
вазивного мониторинга сердечно-сосудистой системы, анальгезии в
родах и анестезии для операции Кесарева сечения. Когда лаборатор-
ные показатели времени кровотечения в норме ( 1-7 мин ), количест-
во тромбоцитов более 100 тыс., то дополнительным эффективным
средством купирования гипертензии может быть использование эпиду-
ральной анестезии ( анальгезии ).Гиповолемия и чувствительность к
вазопрессорам может затруднить поддержание нормального сосудистого
тонуса.
В случае, когда эпидуральная анестезия противопоказана, использо-
вание опиоидов в сочетании с гипотензивными препаратами до или во
время индукции в наркоз позволяет управлять кровяным давлением и
предупреждает гипертензионную реакцию на выполнение ларингоскопии
и интубации трахеи. Из опиоидов рекомендуется альфентанил. Отек
гортани может вызвать трудности при интубации.
В лечении преэклампсии может быть использован сульфат магния. Это
антиконвульсант, который обладает седативным эффектом и потенциру-
ет действие миорелаксантов за счет подавления выброса холинэстера-
зы. Должен применяться инвазивный мониторинг АД и ЦВД, однако в
связи с имеющейся коагулопатией возможны различные осложнения при
осуществлении доступа.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Connell H, Dalgleish JG, Downing JW. General anaesthesia in mot-
hers with severe pre-eclampsia/eclampsia. British Journal of Ana-
esthesia, 1987;59:1375-80.
Newsome LR, et al. Severe pre-eclampsia: Hemodynamic effects of
lumbar epidural anaesthesia. Anaesthesia and Analgesia,
1986;65:31-36.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Гипертензия ( c.
Анестезия во время беременности ( c.
Беременность - физиологические изменения ( c.
Беременность - кесарево сечение ( c.
195
Б Е Р Е М Е Н Н О С Т Ь - Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е
И З М Е Н Е Н И Я
Беременность всегда протекает с определенными физиологическими из-
менениями в организме матери, поэтому при проведении анесте-
зии/анальгезии их необходимо учитывать. Характерные физиологичес-
кие особенности и отношение к ним анестезиолога приводятся ниже.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
В ранних сроках беременности ( в 70 % случаев ) увеличивается аль-
веолярная вентиляция, что приводит к хроническому компенсированно-
му дыхательному алкалозу. Гипервентиляция - следствие повышенного
потребления О2 ( РаСО2 4 кРа, РаО2 обычно нормально ). Боль в ро-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109755 прочтено)