Страница: 41/52
De Silva PER. Ophthalmic anaesthesia. In:Kaufman L, ed. Anaesthe-
sia Review 5. Edinburg:Churchill Livingstone,1988:216-24.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Сахарный диабет ( c.
Анестезия у пожилых ( c.
Гипертензия ( c.
Закись азота ( c.
161
О Р Т О П Е Д И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
В ортопедической хирургии имеются два направления - острая травма
и плановая хирургия. Наибольшее количество трудностей в анестезии
связано с тем, что хирургия травм преимущественно носит неотложный
характер ( см. также "экстренная анестезия" и "анестезия при спи-
нальной травме" ).
Ведущее место среди плановых пациентов в ортопедической хирургии
занимают дети и старики. У них может быть множественная патология,
а хирургические манипуляции несут дополнительно свой специфический
риск. Операционное положение пациента, профилактическое использо-
вание антибиотиков, продолжительность вмешательств, наведенная ги-
потермия, послеоперационная боль - вот общие проблемы многих орто-
педических операций. Специфические вопросы заслуживают более под-
робного рассмотрения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Протезированию чаще подлежат пациенты преклонного возраста с осте-
оартритами или ревматоидным поражением суставов ( см.), требующие
замещения коленного или тазобедренного сустава. Для таких операций
предпочтительнее анестезия, сочетающаяся с гипотензией, так как
это улучшает схватывание соединения замещающая ткань/кость. При
тотальной замене тазобедренного сустава может развиться массивная
кровопотеря. При протезировании используют регионарную анестезию в
сочетании ( или без нее ) с седацией или поверхностной общей
анестезией. В послеоперационном периоде может быть применена
продленная эпидуральная аналгезия. Такое связывающее вещество как
метилметакрилат само по себе способно вызвать тяжелую гипотензию.
Её можно значительно нивелировать, укладывая цементирующее веще-
ство с помощью аппарата (это и удобнее, чем вручную); под высоким
давлением предварительно вымываются соли, а затем вводиться цемен-
тирующее вещество. Избыточное давление в кости устраняется за счет
предохранительного клапана на аппарате либо контрапертуры в кости.
До заполнения кости цементирующим веществом целесообразно провес-
ти инфузионную нагрузку, а при необходимости немедленно прибегнуть
к вазопрессорам. При этих манипуляциях в кровоток могут попасть
цемент, жир, обломки кости, которые и становятся причиной падения
кровяного давления. Пациенты, идущие на операцию по замещению сус-
тава, подвержены высокому риску развития тромбоза глубоких вен.
ХИРУРГИЯ СКОЛИОЗА
Идеопатический сколиоз - заболевание с множественной этиологией,
оно может сочетаться с мышечными нарушениями. В результате вторич-
ных изменений газообмена в легких возникают рестриктивные измене-
ния, которые приводят к легочной гипертензии с правожелудочковой
гипертрофией или недостаточностью. Предоперационная подготовка па-
циента должна быть тщательной. Хирургическая коррекция кифосколио-
тических деформаций позволяет предотвратить дальнейшее нарушение
дыхания и сердечно-сосудистой системы. Обычными проблемами при та-
ких операциях являются операционное положение пациента, кровопоте-
ря, необходимость в искусственной гипотензии и высокий риск воз-
никновения пневмоторакса. Используется задний операционный доступ,
хотя может потребоваться и передний, при котором необходима одно-
легочная вентиляция и обязателен соответствующий мониторинг. Во
время редрессации позвоночника функцию спинного мозга оценивают по
мониторингу вызванных потенциалов либо по тесту пробуждения. В
162
последнем случае анестезия облегчается, восстанавливается мышечный
тонус и контролируется появление первых спонтанных движений в ниж-
них конечностях. Убедившись в сохранении движений, вводят бензоди-
азепины и углубляют анестезию, позволяя хирургам закончить опера-
цию. Использование этих тестов обеспечивает безопасность оператив-
ного лечения сколиоза.
НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТОВ НА КОНЕЧНОСТИ
Жгуты должны накладываться очень тщательно и осторожно, чтобы не
пережать нервные стволы. Давление под жгутом должно быть не более,
чем на 100 mm Hg выше систолического кровяного давления. Макси-
мальная продолжительность безопасного наложения жгута тщательно
изучена и составляет для верхней конечности не более 1 часа, для
нижней не более 2 часов. Проблемы, о которых нужно помнить, накла-
дывая жгут - иннервация, повреждение мягких тканей, ишемические
контрактуры и тяжелая гипотензия при восстановлении кровотока.
Описаны случаи остановки сердца после снятия жгута в момент репер-
фузии ишемизированной, с выраженным тканевым ацидозом конечности,
когда возможно быстрое развитие тяжелого системного ацидоза. Била-
теральные жгуты снимаются с интервалом не менее 5 минут.
ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ
Она встречается при переломах или операциях на длинных трубчатых
костях. Описана триада жировой эмболии, которая включает в себя
нарушение дыхательной функции, мозговой деятельности и геморраги-
ческие петехиальные высыпания. Симптоматика со стороны сердеч-
но-сосудистой системы, дыхания и ЦНС подобна таковой при воздушной
эмболии (см.). Жировые эмболы можно также обнаружить в моче, мок-
роте и сосудах сетчатки глаза. Вторичные осложнения жировой эмбо-
лии - инфекция, РДСВ и ДВС. Требуется симптоматическая терапия и
обязательна иммобилизация любых переломов. В лечении используют
стероиды, гепарин и декстраны.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Covert CR, Fox GS. Anaesthesia for hip surgery in the elderly. Ca-
nadian Journal of anaesthesia, 1989;36:311-9.
Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis
and the principles of anesthetic management. Anesthesiology,
1980;52:339-51.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Воздушная эмболия ( c.
Экстренная анестезия ( c.
Послеоперационное обезболивание ( c.
Анальгезия под управлением больного ( c.
Ревматоидный артрит ( c.
Спинальная анестезия ( c.
Спинальная травма ( c.
163
КИСЛОРОД
Кислород был открыт Joseph Priestly в 1777 году. Это газ с крити-
ческой температурой 119 С. Он поддерживает горение, но не горит.
Вырабатывается из воздуха, в готовом продукте доля чистого кисло-
рода составляет 99,6 %. Только 1 % из получаемого производственным
путем кислорода используется в медицинских целях.
ХРАНЕНИЕ
В США кислород хранится в баллонах зеленого цвета с давлением в
них около 13600 кПа. В Великобритании он хранится в баллонах чер-
ного цвета с белыми плечиками под давлением около 137 бар ( 13700
кПа ). Кислород может также храниться в виде жидкости в ваку-
ум-изолированном испарителе ( ВИИ ) под давлением около 10,5 бар (
1050 кПа ) и температуре -183 С. На один литр жидкого кислорода
приходится 840 литров газа ( баллоны размера Е в заполненном сос-
тоянии содержат около 640 литров). ВИИ должен находиться в закры-
том месте и на расстоянии не менее 6 метров от ближайшего рабочего
объекта. В этом закрытом месте запрещается курить. Под баллоны
должен быть выделен изолированный участок из негорючего материала
( не асфальт, так как он горюч ). В пределах отгороженного места
не должно быть вентиляционных воздухопроводов и канализационных
труб. ВИИ расходится на 3 трубопровода, два из них являются рабо-
чими, а третий соединен с измерительным прибором. Содержимое ВИИ
оценивается по убыванию веса.
Кислород можно получать и самостоятельно с помощью концентратора
кислорода. Сжатый воздух проходит через зеолит, который утилизиру-
ет молекулы азота. Оставшийся газ содержит более 90 % кислорода.
Прежде чем повторить процесс прогонки газа через зеолит, его обра-
батывают вакуумом, чтобы очистить от азота. Параллельно могут ис-
пользоваться две зеолитовые камеры для создания постоянного потока
кислорода.
ИЗМЕРЕНИЕ КИСЛОРОДА
1. Концентрация в газовой смеси.
а) масс-спектрометрия. Исследуемый газ бомбардируется струей элек
тронов, испускаемых нагретым катодом в направлении анода. Некото
рые молекулы исследуемого газа, сталкиваясь с электронами, распа
даются до ионов. Эти ионы ускоряются в камере до узкого пучка и от
клоняются за счет магнитного поля; степень отклонения зависит от
их массы - чем легче, тем больше отклонение. Отклоненные ионы на
правляются к детектору, который по их количеству определяет коли-
чество газа, имеющегося в исследуемой пробе. Масс-спектрометрия -
чувствительный метод, позволяющий работать с малыми пробами иссле-
дуемого газа.
б) парамагнитный анализатор. Электроны на внешней орбите кислорода
не спарены, поэтому он обладает парамагнитными свойствами ( при-
тягивается магнитным полем ). Большинство других газов обладает
слабыми диамагнитными свойствами ( например, азот ). Парамагнитный
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109835 прочтено)