Страница: 50/52
дах может увеличивать вентиляцию легких матери до 300 %, вызывая
значительную гипокапнию и гипоксию плода. Переполнение и застой в
капиллярах слизистой оболочки дыхательных путей приводит к набуха-
нию слизистой носа, ротоглотки, гортани, трахеи. Все манипуляции с
дыхательными путями должны выполняться с исключительной осторож-
ностью в связи с опасностью кровотечений; из-за имеющейся отечнос-
ти тканей используются эндотрахеальные трубки меньше по размеру,
чем стандартные ( 7,0-7,5 мм ). Общая емкость легких не меняется,
однако за счет повышенного дыхательного объема увеличена минутная
альвеолярная вентиляция. ФОЕЛ снижена на 20 % за счет увеличенной
в размерах матки, увеличивается объем закрытия дыхательных путей,
что встречается в 50 %. В горизонтальном положении на спине эти
нарушения усиливаются. При многоплодии и ожирении очень вероятно
наличие легкой гипоксии. Ограничение движений диафрагмы компенси-
руется за счет увеличения поперечного и передне-заднего размеров
грудной клетки.
Снижение ФОЕЛ и увеличение минутной альвеолярной вентиляции позво-
ляют очень быстро выполнить вводный наркоз ингаляционными анесте-
тиками. МАК уже во 2 триместре беременности снижена на 20 - 40 %
(бета-эндорфиновый эффект ). Следовательно, использование обычных
расчетных дозировок анестетиков может привести к угнетению функции
сердца и легких. В связи со сниженной ФОЕЛ и повышенным потребле-
нием кислорода, а также за счет увеличенного альвеолярно-артери-
ального градиента во время апноэ очень быстро развивается гипоксия
и ацидоз.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердечный выброс начинает увеличиваться с 8-10 недели беременности
и к 32 неделям достигает уровня на 30-40 % больше нормального. Од-
нако, уже с 20 недели развивается нарушение венозного возврата,
что может вызвать снижение СВ. Застойные явления в венозных спле-
тениях позвоночника создают повышенный риск попадания в них эпиду-
ральной иглы, что объясняет быстрое распространение введенного
местного анестетика. Появление гемодинамических шумов в сердце
встречается редко. При увеличении ЧСС на 15 % СВ возрастает на 30
%. АД обычно не увеличивается, так как периферическое сосудистое
сопротивление снижено ( примерно на 15 % ) в результате изменений
уровня гормонов и простагландинов. Ближе к родам у 15 % женщин
развивается гипотензивный синдром в горизонтальном положении на
спине. Нижняя полая вена сдавливается беременной маткой, что может
обуславливать венозный стаз в нижних конечностях и создать повы-
шенный риск развития флебитов и варикоза. Кровяное давление, изме-
ряемое на плече, на отражает снижения маточного кровотока, которое
196
может возникнуть при сдавлении аорты и вен кавальной системы.
Анестезия с использованием вазодиляторов либо симпатической блока-
ды ( эпидуральная/спинальная анальгезия ) может усилить гипотен-
зию. Практически опасность сдавления нижней полой вены устраняется
смещением матки влево, а при развитии гипотензии сразу же устанав-
ливают мониторинг частоты сердечных сокращений плода.
КРОВЬ
Обьем крови увеличивается уже в первом триместре беременности и
достигает к родам уровня на 30-40 % больше исходного. Объем эрит-
роцитарной массы увеличивается в меньшей степени ( на 20 % ),что
сопровождается развитием анемии разведения. Разведение концентра-
ции белков в плазме приводит к снижению уровня псевдохолинэстеразы
( клинически это обычно не проявляется ). Увеличение содержания
фибриногена и других факторов свертывания создает гиперкоагуляци-
онный фон, повышается риск возникновения тромбоэмболии.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Эвакуация содержимого из желудка в кишечник снижена за счет повы-
шенной концентрации в крови прогестерона, тормозящего его перис-
тальтику, а также в результате механического сдавления желудка бе-
ременной маткой. Голодание, боль и постельный режим - все это спо-
собствует тому, чтобы в родах желудок был пуст.Повышенная продук-
ция гастрина создает фон гиперацидности. Начиная со второго три-
местра необходимо предпринимать меры, направленные на снижение
риска возникновения аспирации.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Camann WR,Ostheimer GW. Physiological adaptations during pregnan-
cy. International Anesthesiology Clinics. 1990;28:2-10.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Преэклампсия ( c.
Анестезия во время беременности ( c.
Беременность- кесарево сечение ( c.
197
А Н Е С Т Е З И Я В О В Р Е М Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
Около 1-2 % беременных женщин требуют анестезиологического пособия
при хирургических вмешательствах во время беременности, не связан-
ных с периодом родовспоможения. Чаще всего, это аппендэктомия,
операции по поводу кист яичников, опухоли молочной железы, наложе-
ние сохраняющего шва на шейку матки.
ПРОБЛЕМЫ
1. Физиологические изменения во время беременности ( см.).
2. Тератогенность. Для возникновения тератогенного эффекта плод
должен контактировать с тератогеном ( лекарственным препаратом/
химическим веществом ) соответствующее время и в соответствующей
дозе.Важное значение имеет специфичность фазы развития плода со
свойственной ей гиперчувствительностью. Первый триместр охватывает
короткий период органогенеза ( 15-56 дни беременности ), в течение
которого наиболее вероятно влияние лекарств на развитие плода.
Ввиду этого все препараты, без которых можно обойтись, должны быть
исключены. Миелинизация волокон ЦНС начинается с 7 месяца беремен-
ности до первых нескольких месяцев жизни новорожденного. В экспе-
рименте на животных было доказано, что контакт с лекарственными
препаратами в это время приводит к значительному удлинению дейс-
твия препаратов и выраженному влиянию на плод. Почти все анестези-
ологические средства оказывали тератогенное действие на некоторые
виды животных, однако эти результаты исследований достаточно труд-
но экстраполировать на людей. Транквилизаторы, салицилаты, витамин
А, опиоиды способны проявлять тератогенность в первый триместр бе-
ременности. Закись азота подавляет активность метионинсинтетазы
(В12-содержащий фермент, участвующий в синтезе фолатов и соответс-
твенно ДНК) и увеличивает вероятность возникновения пороков разви-
тия у крыс. Применение галотана у животных повышает риск появления
небных дефектов и самопроизвольных выкидышей. Изофлюран способс-
твует возникновению незаращенного твердого неба у мышей, но не у
крыс. Курение и прием алкоголя повышает риск самопроизвольных вы-
кидышей. Возникающие в ходе анестезии во время беременности нару-
шения оксигенации, температуры, метаболизма углеводов также могут
оказывать тератогенный эффект. Исследования среди людей носят рет-
роспективный характер и складываются из оценки родильниц и опера-
ционного персонала. Как при исследованиях тератогенности на живот-
ных, так и при ретроспективном анализе родильниц отмечается одина-
ково высокая частота самопроизвольных выкидышей. Однако, ни в
контрольной группе, ни в группе беременных, перенесших операции
под наркозом, на сегодняшний день не выявлено врожденной патологии
плода из-за указанных выше нарушений во время анестезии.
Опиоиды, используемые в дозах, не вызывающих угнетения дыхания, не
оказывают тератогенного действия. Носкапин, компонент папаверету-
ма, может проявить мутагенные свойства , поэтому препараты, содер-
жащие папаверетум, должны исключаться из назначений женщинам, же-
лающим вынашивать беременность. Местные анестетики не оказывают
тератогенного действия.
3, Асфиксия плода. Может возникнуть в результате гипоксии матери.
Напротив, гипероксия матери не вызывает гипероксии у плода ( сосу-
ды пуповины спазмируют при повышенном напряжении кислорода ), что
защищает его от развития заднехрусталиковой фиброплазии и преждев-
ременного закрытия Боталова протока. Вследствие гиповентиляции или
198
гипокапнии у матери может развиться гипоксия и ацидоз у плода. К
ацидозу плода приводят гипотензия матери вследствие сдавления вен
кавальной системы, гиповолемия, вазодилятация или депрессия мио-
карда при неадекватном использовании ингаляционных анестетиков.
Применение ингаляционных анестетиков даже в течение короткого пе-
риода времени у беременных овец при наличии ацидоза плода приводит
к углублению ацидоза, снижению оксигенации и уровня доставки кис-
лорода. К ацидозу плода приводят также гипертонус матки и вазо-
констрикция; они могут вызываться использованием кетамина ( больше
1,1 мг/кг внутривенно ) либо вследствие адреналовой реакции при
беспокойстве, стрессе и поверхностной анестезии.
4. Наркоз в дородовом периоде. В основном анестезия в дородовом
периоде выполняется при гинекологических операциях, во время кото-
рых возможны манипуляции на матке. Наиболее распространенными яв-
ляются удаление кист яичников и наложение сохраняющих швов на шей-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109853 прочтено)