Страница: 26/52
качественной гипертермии.
ЛЕЧЕНИЕ
При установлении диагноза во время операции необходимо завершить
её как можно быстрее. Больной должен вентилироваться 100 % О2 с
высоким МОВ, соответствующим высокой продукции СО2. Дантролен вво-
диться в начальной дозе 1 мг/кг внутривенно с повторением дозы до
10 мг/кг, если физиологические и метаболические нарушения сохраня-
ются или повторяются. Следует применять охлаждение холодными раст-
ворами и пузырями со льдом. Необходимо исследовать газы крови, мо-
чевину и электролиты, уровень гликемии и состояние свертывающей
системы. Устанавливается катетер в мочевой пузырь и температурный
датчик. Можно ввести маннитол, если возникает миоглобинурия, и ин-
сулин, если отмечается гипергликемия. Послеоперационная интенсив-
ная терапия необходима до полного прекращения "атаки" ЗГ и возвра-
щения температуры и физиологических параметров к норме. Если ги-
перкалиемия и ацидоз очень тяжелые, могут быть применены специфи-
ческие меры лечения в дополнение к мерам, упомянутым выше. Смерт-
ность при нелеченной злокачественной гипертермии может превышать
80 %, но даже при правильном лечении 5 % больных всё же умирают.
103
ЭТИОЛОГИЯ
ЗГ - фармакогенетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом
наследования. Частота составляет примерно 1 : 15000, хотя ее труд-
но было определить, т.к. не все анестетики содержат провоцирующие
ЗГ вещества. Локус гена, который отвечает за эту болезнь, нахо-
диться в длинном плече 19 хромосомы. Злокачественная гипертермия
связана с ненормальным током кальция в саркоплазматическом ретику-
луме и митохондриях скелетных мышц. Кальций высвобождается, приво-
дя к высокому уровню внутриклеточного ионизированного кальция. Это
стимулирует кальциевые насосы транспортировать еще больше кальция,
все повышая его уровень. Ионизированный внутриклеточный кальций
стимулирует ферменты мышц, что сопровождается их сокращением, уси-
лением метаболизма с резкой интенсификацией окислительного фосфо-
рилирования. Летучие анестетики запускают злокачественную гипер-
термию, изменяя динамику кальция, а сукцинилхолин влияет на мемб-
раны клеток, что приводит к высвобождению кальция из Т-трубок.
Стресс также может стать триггером злокачественной гипертермии,
хотя неясно, является ли симпатическая гиперактивность во время
атаки ЗГ первичной или вторичной.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
После клинического диагноза злокачественной гипертермии больной и
его/ее семья должны обследоваться для выявления других носителей
этого наследственного признака. Полезным скрининг-тестом может
быть уровень креатининфосфокиназы ( КФК ), если он обнаруживается
у кого-либо из членов семьи. Если уровень КФК нормальный, это не
снимает с обследуемого подозрения на ЗГ. Может быть показана биоп-
сия мышц, выполняемая под местной анестезией бедренного нерва. Ес-
ли мышца развивает сокращение силой в 0,2 г под действием 2 % га-
лотана или 2 ммоль/л кофеина, то больной считается подозрительным,
если сокращение развивается только на один из этих препаратов, то
больной считается "сомнительным", и, если не развивается совсем,
то ставится диагноз "норма".
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Больные могут быть требовать анестезии для биопсии мышц и других
операций. Если возможно, то регионарная анестезия является наибо-
лее подходящей методикой. Для биопсии четырехглавой мышцы выполня-
ется блокада бедренного и латерального кожного нерва бедра. Для
больных, требующих общей анестезии, необходимо профилактическое
введение дантролена. Из комплектации наркозного аппарата следует
убрать испаритель, во время анестезии избегать применения сукци-
нилхолина и летучих анестетиков. Целесообразно также избегать при-
менения холинолитиков и антихолинэстеразных препаратов, т.к. они
изменяют ЧСС, что ведет к ошибкам в диагностике. Использование
барбитуратов, пропофола, дроперидола, диазепама, опиоидов, закиси
азота и недеполяризующих релаксантов вполне безопасно. В дополне-
ние к обычному минимуму мониторинг должен включать температуру,
капнографию и оксиметрию. Дантролен следует держать наготове в лю-
бой момент. Дантролен-препарат желто-оранжевого цвета и находится
во флаконах по 20 мг в смеси с 3 г маннитола и гидрохлоридом нат-
рия с рН 9,5; хранится при температуре ниже 30 гр. С в защищенном
от света месте, разводится в 60 мл воды.
104
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Ellis FR, Heferon JJA. Clinical and biochemical aspect of malig-
nant hyperpyrexia. In: Atkinson RS, Adams AP, eds. Recent Advances
in Anaesthesia and Analgesia 15. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1985:155-72.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Аллергические реакции во время анестезии ( с.
Черепно-мозговая травма ( с.
Феохромоцитома ( с.
Температура ( с.
105
Г И П Е Р Т Е Н З И Я
Гипертензия это частая анестезиологическая проблема, т.к. каждый
седьмой больной имеет гипертензию. Гиперреактивность ССС, плохая
релаксация левого желудочка, цереброваскулярные растройства, ин-
фаркт миокарда и почечная недостаточность-вот неполный перечень
потенциальных проблем у пациента с гипертензией. Гипертензия опре-
деляется как АД вне статистически "нормальных" значений среди на-
селения ( > 150/95 мм рт.ст.). Однако, нормальное АД варьирует с
возрастом. При прогрессировании атеросклероза артериальное русло
становится менее податливым и системное АД возрастает. Существует
множество причин гипертензии, связанных с анестезией и операцией.
Для диагностики гипертензии должны быть зарегистрированы постоян-
ные подъёмы АД во время полного покоя. Курение, ожирение, наследс-
твенность, злоупотребление алкоголем и богатый стрессами стиль
жизни являются этиологическими факторами.
ДООПЕРАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
1. Первичная или эссенциальная гипертензия.
2. Вторичная ( насчитывает лишь 10 % ).
а) Ренальная, например, хронический пиелонефрит, хронический гло-
мерулонефрит, стеноз почечных артерий, поликистоз почек.
б) Эндокринная, например, феохромоцитома, синдром Кушинга, синдром
Кона, акромегалия.
в) Беременность ( преэклампсия, эклампсия ) и использование перо-
ральных контрацептивов.
г) Коарктация аорты.
ПЕРИОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ
Любые дооперационные причины могут проявляться и в периоперацион-
ном периоде. Дополнительные включают в себя :
1. Гипоксия.
2. Гиперкапния.
3. Облегченная анестезия/боль.
4. Перегрузка жидкостью.
5. Отмена гипотензивных препаратов, принимаемых до операции.
6. Взаимодействие лекарств, например, с ингибиторами моноаминоок-
сидазы ( МАО ).
7. Периоперационно вводимые препараты, например, вазопрессоры.
8. Специфическая хирургическая стимуляция, например, каротидных
тел.
9. Злокачественная гипертермия.
106
10. Ошибки измерения, например, слишком маленькая манжетка или не-
откалиброванная кривая АД.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ
Любые вышеперечисленные пре- или периоперационные причины могут
распространяться в послеоперационный период. Дополнительные вклю-
чают в себя :
1. Неадекватная послеоперационная анальгезия.
2. Беспокойство ( стресс ).
3. Гипотермия.
4. Повышенное внутричерепное давление.
5. "Рикошетная" гипертензия после замещения аортального клапана (
при стенозе аортального клапана) или устранения коарктации аорты.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
В предоперационном периоде должен быть подтвержден диагноз гипер-
тензии и исследована ее этиология. Плановая операция не должна вы-
полняться, если ДАД>110 мм рт. ст. Минимум обследования включает
ОАК, М+Э, сахар крови, ЭКГ, РГК. Любые назначенные гипотензивные
препараты должны приниматься непосредственно в предоперационном
периоде. Вид и доза гипотензивного средства представляются своеоб-
разным ключом к определению тяжести гипертензии. Премедикация
должна быть относительно тяжелой, если к этому нет противопоказа-
ний. Бензодиазепины устраняют страх. Бета-блокаторы можно назна-
чить для предотвращения эпизодов периоперационной ишемии миокарда.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Мониторинг зависит от тяжести гипертензии и типа операции. Часто
используется прямой мониторинг АД ( устанавливаемый до индукции ).
Плохая релаксация левого желудочка и повышенное ОПС при снижении
объёма плазмы располагают к повышенному прессорному ответу на ля-
рингоскопию и интубацию, поэтому следует принять меры к уменьшению
этой реакции. Эти меры включают бета-блокаторы перед индукцией пе-
рорально или внутривенно, короткодействующие опиоиды( например,
альфентанил), внутривенно лидокаин или орошение гортани лидокаи-
ном. Индукция и поддержание анестезии должны быть выполнены препа-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109757 прочтено)