Страница: 12/52
( связывается с цианидами с формированием0 инертного6 комплекса).
3. Анальгезия. После проведения первичных реанимационных мероприя-
тий анальгезия должна проводиться повторными инъекциями или пос-
тоянной инфузией опиоидов. Может использоваться кетамин.
4. Метаболизм. Ожоговые больные имеют выраженный гиперметаболизм,
пик энергетических потребностей возникает на 4 день, после чего
они остаются повышенными до полной эпителизации раневой поверхнос-
ти. Потребление О2 и элиминация СО2 повышены, усиливаются потери
тепла, т.к. жидкость испаряется с повреждённой кожи. Гипоталя-
мо-гипофизарно-адреналовая и симпатическая активность усилены.
Центральная температура повышается на 1-2 гр.С. Для снижения энер-
гетических потребностей ольного температура воздуха в ожоговой
палате должна быть поднята до 30 гр.С. Ожоговые больные нуждаются
в раннем и интенсивном питании ( энтерально, если нет противопока-
заний). Нужно обеспечить соотношение энергия / азот на уровне
100:1. Может наблюдаться резистентность к инсулину. Следует иметь
в виду необходимость использования блокаторов Н2-рецепторов и кор-
рекции электролитного баланса.
47
5.Инфекция. Иммунодефицит, потеря кожного барьера и наличие некро-
тических тканей предрасполагают ожоговых больных к инфицированию и
септицемии. Это увеличивает разрушение тканей в местах ожогов и
снижает успех пересадок кожи. Тщательный уход, фильтрация воздуха
и асептика во время перевязок имеют жизненно важное значение для
благоприятного исхода. Вводится антистолбнячная сыворотка, после
определения чувствительности микрофлоры используются антибиотики.
6. Оперативные вмешательства. Ожоги на всю глубину требуют удале-
ния струпов и ранних пересадок кожи( аутотканями или заменителями
кожи). Частичные ожоги требуют частой обработки ожоговой поверх-
ности и смены повязок. Наконец, бывают необходимы поздние пересад-
ки кожи после очищения ран и устранения контрактур.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Анестезиолог привлекается к реанимации, интенсивной терапии и пе-
риоперативному ведению ожоговых больных. Должны быть учтены проб-
лемы ВЭБ, проходимости дыхательных путей и инфекции, температурный
контроль, венозный доступ и особенности проведения повторных анес-
тезий.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Для мониторинга ЭКГ может потребоваться использование транскутан-
ных электродов, а для измерения АД канюляция артерии. Должны мони-
торироваться ЦВД и температура тела больного.
1. Регионарные виды анестезии могут оказаться удобными для отсро-
ченных операций на конечностях.
2. Общая анестезия. При ожидаемых трудностях с интубацией может
быть использована интубация в сознании с помощью фибробронхоскопа.
Уже через несколько часов после ожога с6укцинилхолин значительно
увеличивает плазменный уровень калия у ожоговых больных, вот поче-
му его введения необходимо избегать вплоть до 2 лет после ожога.
Встречается резистентность к недеполяризующим релаксантам и может
потребоваться удвоение обычной дозировки. Для повторных малых вме-
шательств широко используется кетамин.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Больные с обширными ожогами нуждаются в длительном лечении в усло-
виях ОИТ. Довольно часто возникают септические осложнения, ожого-
вая энцефалопатия и острые язвы ЖКТ. Нельзя забывать о высоких
анальгетических потребностях. Нередко встречаются различные психо-
логические проблемы.
48
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Brown JM. Aspects of thermal injury. In: Atkinson RS, Adams AP,
Adams AP, eds. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia, 15.
Edinburgh: Chuchill Livingstone, 1985: 155-72.
Furman WR. Burns. Current Opinion in Anaesthesiology,
1991;4:235-8.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Анемия ( с.
Респираторный дистресс синдром взрослых ( с.
Энтеральное и парентеральное питание ( с.
Трудная интубация ( с.
49
Д В У О К И С Ь У Г Л Е Р О Д А
Двуокись углерода ( выделена Joseph Black в 1757 г.) это бесцвет-
ный газ с едким запахом в высоких концентрациях, его критическая
температура + 31 гр.С., критическое давление 73,8 bar. СО2 не под-
держивает горение.
Х Р А Н Е Н И Е
В Великобритании СО2 храниться в серых баллонах с серыми плечиками
под давлением 44 bar ( 4400 КРа ), коэффициент их заполнения 0,75
и 0,67 в тропиках. Газ находится в баллоне в равновесном состоянии
между жидкостью и газом. Как и в случае с N2О, давление внутри
баллона с СО2 не имеет никакой зависимости от объёма, пока баллон
не становится почти пустым. В отличие от N2O, CO2 не используется
с высокой объёмной скоростью и в течении длительного времени. Ох-
лаждение баллона во время хранения не вызывает каких-либо проблем.
СО2 может храниться в твёрдом виде в изолированных контейнерах для
промышленных целей. СО2 получают из 3 источников, а именно как
продукт переработки водорода, побочный продукт ферментативной тех-
нологии и продукт горения топлива.
ИЗМЕРЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ СО2
1. Концентрация в смеси газов. Масс спектрометрия. (см. Кислород).
2. Концентрация в смеси газов. Инфракрасный анализатор. Газы,имею-
щие 2 или более разных атомов в молекуле, абсорбируют инфракрасное
излучение. Величина абсорбированного излучения зависит от коли-
чества тест-газа и длины волны излучения. Камера, куда помещается
проба, небольшая и может быстро опорожняться. Время проведения
пробы примерно 100 мсек., поэтому возможен постоянный анализ вды-
хаемых газов. Мониторинг концентрации СО2 в конце выдоха обеспечи-
вает возможность быстрого реагирования на неожиданные изменения
газообмена. Например, концентрация может резко упасть при массив-
ной воздушной эмболии или будет увеличиваться при гиповентиляции.
Инфракрасный анализ концентрации СО2 может быть неточным в при-
сутствии других газов, которые абсорбируют свет сходной длины вол-
ны. В частности, N2O способна создавать подобный эффект.
3. Напряжение в крови. In vitro используется СО2-электрод ( Севе-
ринхауса). СО2 обратимо реагирует с водой с образованием углекис-
лоты, которая диссоциирует на ионы водорода и бикарбоната.
СО2 + Н2О -- Н2СО3 - Н + ( НСО3 )
Поэтому напряжение СО2 имеет отношение к концентрации иона водоро-
да и, следовательно, рН. Методы измерения концентрации СО2 в крови
(РаСО2) основаны на измерении рН. Раствор бикарбоната натрия омы-
вает рН-чувствительный стеклянный электрод. Электрод отделён от
тестируемой жидкости ( обычно кровь ) полупроницаемой мембраной,
через которую диффундирует СО2. Пройдя через мембрану, она затем
реагирует с водой в растворе бикарбоната натрия с образованием ио-
на водорода. Происходящее при этом падение рН регистрируется стек-
лянным электродом. Поскольку концентрация иона водорода прямо про-
порциональна количеству СО2, то электрод может изначально калибро-
ваться для измерения РаСО2.
50
4. Напряжение в крови. In vivo используется транскутанный элект-
род. Стеклянный электрод может снабжаться подогревающим элементом
и мембраной, которая тесно соприкасается с кожей. Кожа нагревается
до 44 гр.С для "артериализации" её до начала измерения.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ДВУОКИСИ УГЛЕРОДА
Низкие концентрации СО2 хорошо переносятся в течении короткого
времени. Концентрации более 5% вызывают побочные эффекты, а кон-
центрации выше 10 % вызывают наркоз. Концентрации более 30 % при-
водят к гиперкапнической коме.
1. СО2 - это стимулятор дыхания. Она вызывает падение рН ликвора,
которое регистрируется респираторным центром, располагающимся в
дне 4 желудочка. При использовании ИВЛ с перемежающимся положи-
тельным давлением нередко отмечается легкая гипокапния. В прошлом
СО2 добавлялась в конце операции к 6дыхательной смеси для стимуля-
ции дыхания. Однако, при этом случались смертельные случаи из-за
неизбежной передозировки СО2 и для обеспечения безопасности анес-
тезии её больше не используют в большинстве контуров наркозных ап-
паратов.
2. СО2 - это вазодилятатор, действующий непосредственно на сосу-
дистую стенку, в связи с чем при передозировке наблюдаются тёплые
кожные покровы, скачкообразный пульс и головная боль.
3. Наркоз под действием СО2 имеет отношение к рН ликвора и разви-
вается, когда рН падает ниже 7,10,что соответствует РаСО2 около 12
КРа. Максимальное падение рН в ликворе - 6,8. Клиническими призна-
ками гиперкапнии являются увеличение ЧСС и АД с тёплой периферией,
потоотделением и тремором. Тяжёлая гиперкапния приводит к потере
сознания, коме и остановке сердца, связанной с тяжестью респира-
торного ацидоза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Nunn JF. Carbon dioxide cylinders on anaesthetic apparatus. Bri-
tish Journal of Anaesthesia, 1990;65:155-6.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109882 прочтено)