Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 30/52

помощью интубационной трубки не всегда обязательна общая анесте-

зия. Интубация в сознании имеет определенные преимущества. Даже

при использовании местных анестетиков больной сохраняет способ-

ность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря

на снижение рефлексов с глотки и гортани рвота или регургитация

вызывают кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками

при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции боль-

ного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает

процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит

от опыта врача, психологической подготовки и объяснений, данных

больному.

ПОКАЗАНИЯ

1. Обструкция верхних дыхательных путей. В анестезиологической

практике является аксиомой, что больным с обструкцией ВДП миоре-

лаксанты не вводятся, пока нет твёрдой уверенности в быстром восс-

тановлении проходимости. Попытки интубации под глубокой ингаляци-

онной анестезией также несут опасность, вот почему интубация этих

больных в сознании является гораздо более безопасной альтернати-

вой.

2. Трудная интубация.Интубация у больных с подозрением на трудную

интубацию может быть предпринята в сознании, т.к. в случае неудачи

больной будет дышать и контролировать свои дыхательные пути.

3. Полный желудок. Комфорт для больного приноситься в жертву безо-

пасности при выполнении интубации в сознании во избежание риска

аспирации желудочным содержимым. Рекомендуется различная степень

анестезии ВДП с использованием седатации или без неё. Эта методи-

ка более популярна в США, чем в Великобритании.

4. Дыхательная недостаточность. Больные с ДН часто находятся в

экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетаю-

щих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть.

5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или

в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть

интубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя

последние позволяют профилактировать временную стимуляцию сердеч-

ного выброса в ответ на лярингоскопию и интубацию.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Необходимо провести полную оценку верхних дыхательных путей. Дос-

тупное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх

больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного.

Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (

атропин, гиосцин или гликопирролат).Сухая ротоглотка снижает жела-

ние больного глотать и повышает эффективность поверхностной анес-

тезии местными анестетиками.


119

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Мониторинг АД, ЭЭГ и сатурации должен начинаться до начала интуба-

ции вслепую, которая может быть выполнена через рот, нос или рет-

роградным способом под контролем прямой ларигоскопии или без неё.

МЕТОДИКА МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 минут до операции

больному можно дать пососать таблетки аметокаина ( 60 мг ), что

приводит к обезболиванию слизистой полости рта и ротоглотки. Аль-

тернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение

лекарства с помощью небулайзера. Поверхностная анестезия слизистой

носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли,

смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применя-

ется кокаин, так как он является также и вазоконстриктором. Эффек-

тивно использовать шпрей с лидокаином или кокаином, при этом его

постепенно продвигают по дыхательным путям. Эта методика особенно

полезна при выполнении фиброоптической интубации в сознании, когда

анестетический раствор может впрыскиваться в просвет трахеи по од-

ному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не

менее 25 см с диаметром 3,7 мм. Необходима осторожность, чтобы не

ввести токсическую дозу препаратов, т.к. они быстро адсорбируются

в системный кровоток через слизистую, которая богато кровоснабжа-

ется. Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для

введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной

сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анес-

тетик через глотку свободно подается на голосовые связки. Анесте-

зия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика

через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анес-

тезия кожи и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение

подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать

глубокий вдох, в конце вдоха вводится 2 мл местного анестетика.

Это вызывает сильный кашель, т.к. жидкость раздражает трахею, и

сопровождается развитием местной анестезии голосовых связок и над-

гортанной области.

2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого

неба, слизистой носа и носоглотки осуществляется 2 порцией трой-

ничного нерва ( верхнечелюстным ). Задняя треть языка, ротоглотки

и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортан-

ный нерв является ветвью вагуса и выходит к наружной и внутренней

ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует

крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь слизистую гортани до

голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивает-

ся нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного

гортанного нерва.

а) Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под

углом 45 гр. в основно-небный канал через большое небное отверстие

в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного

анестетика ( примерно 2 мл ).

б) Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыха-

тельных путей из-за потери тонуса основания языка.

Это, однако, полезно у больных с выраженным рвотным рефлексом.Блок

достигается введением изогнутой иглы сразу после небной дужки и

инъекцией 3 мл местного анестетика.

в) Блокада верхнего гортанного нерва.


120

1) Методика Krause. Верхнегортанный нерв лежит сразу под слизистой

гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного

анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и

удерживается в течении 1 минуты с каждой стороны.

2) Чрескожный блок. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю

и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это

та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы

могут быть блокированы из общей срединной точки. Проводится мест-

ная анестезия точки над щитовидным хрящем по средней линии и игла

продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной

кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязыч-

ной кости и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может

быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при

блокаде правого нерва и наоборот.

СЕДАТАЦИЯ

Для потенцирования местной анестезии при интубации в сознании ре-

комендуются различные седативные препараты, включая средства для

нейролептанальгезии ( фентанил и дроперидол ) и бензодиазепины.

Важно, чтобы безопасность больного не была скомпроментирована эти-

ми препаратами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MHM. Awake fibreoptic

intubation in the patient at high risk of aspiration. British Jo-

urnal of Anaesthesia,1989;62:13-6.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Гипертензия ( с.

Врожденная патология ( с.

Трудная интубация ( с.

Трахеостомия ( с.


121

Т Р У Д Н А Я И Н Т У Б А Ц И Я

Последующая дискуссия о трудной интубации предполагает, что усло-

вия для выполнения интубации оптимальны. В частности, голова боль-

ного находится в правильном положении: сгибание вперед нижнего

участка шейного отдела позвоночника и разгибание в атланто-окципи-

тальном сочленении (" поза принюхивающегося к утреннему воздуху "

). Это положение выводит на одну ось полости рта, гортани и глот-

ки. Существует множество попыток количественно оценить трудную ин-

тубацию по степеням, разработаны методы прогнозирования трудной

интубации. Частота затруднений при интубации сравнительно низка (

1 : 65 ), ещё реже частота неудач 1 : 2000, поэтому прогностичес-

кие тесты должны быть чувствительны и специфичны. Нет единственно-

го идеального теста. Любой анестезиолог должен быть знаком с алго-

ритмом действий при неудачной интубации, представленном ниже.

ПРИЧИНЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

1. Врожденные., например, синдром Пьера Робена, черепнолицевой

дизостоз и другие.

2. Анатомические. Варианты нормальной анатомии, например, выступа-

ющие зубы, короткая шея, глубоко утопленная нижняя челюсть, бере-

менность и другие.

3. Приобретенные.,например,тризм, опухоли мягких тканей, рубцовые

изменения, ревматоидный артрит шейного отдела позвоночника, опухо-

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109351 прочтено)