Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 33/52

2nd Edn. London: Chapman and Hall,1989.

Paes ML. General anaesthesia for carbon dioxide laser surgery wit-

hin the airway. British Journal of Anaesthesia, 1987;59:1610-20.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Хирургия дыхательных путей ( с.

ВЧ ИВЛ ( с.


131

А Н Е С Т Е З И Я У Б О Л Ь Н Ы Х

С З А Б О Л Е В А Н И Я М И П Е Ч Е Н И

Операция может быть связана или не связана с заболеванием печени.

Заболевания печени имеют различную этиологию и поскольку печень

имеет различные функции, анестезия может воздействовать на неё

различным образом. Больные с печеночной недостаточностью представ-

ляют собой для анестезии группу высокого риска. Классификация ( в

модификации Child ) оценки риска при печеночной недостаточности

включает 5 критериев: асцит, энцефалопатия, билирубин, альбумин и

протромбиновое время.

ПРОБЛЕМЫ

1. Фармакокинетика.

а) Распределение. Снижение альбумина плазмы приводит к снижению

связывания с белком, которое в свою очередь ведёт к увеличению

свободной концентрации препаратов и их эффекта ( например,тиопен-

тала натрия ). Поскольку несвязанная фракция препарата увеличива-

ется, она способна перераспределяться, следовательно, объём расп-

ределения препаратов, связывающихся с белком, увеличивается ( нап-

ример, панкурониума ).

б) Детоксикация. Снижение функции гепатоцитов приводит к снижению

печеночного клиренса лекарств, например, бензодиазепинов и опиои-

дов.

в) Элиминация.

Больные с нарушенной функцией печени часто имеют сниженную экскре-

цию желчи.

2. Асцит. Наличие асцита указывает на тяжёлую печеночную недоста-

точность. Исход улучшается при лечении её диуретиками или с по-

мощью перитонео-венозного шунтирования. Асцит увеличивает интрааб-

доминальное давление и поэтому вызывает падение ФОЁЛ.

3. Коагулопатия. Отмечается сниженная продукция витамин К-зависи-

мых факторов ( 2,7,9 и 10 ), витамин К-независимых факторов (

5,11,12,13 ) и фибриногена, нередко из-за сопутствующего гиперс-

пленизма имеется тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов.

4. Почки. Реально существует риск гепаторенального синдрома, что

проявляется очень низким содержанием натрия в моче и острым ка-

нальцевым некрозом. При этом имеет место значительная задержка

натрия и воды в сочетании с низкой плазменной концентрацией нат-

рия, в случае, если задержка воды превышает задержку натрия, уве-

личение объёма плазмы с увеличением объёма внеклеточной жидкости.

5. Сердечно-сосудистая система. Высокий сердечный выброс ( до 14

л/мин ) и снижение ОПС является признаками тяжёлого хронического

заболевания печени.

6. Вовлечение системы дыхания характеризуется снижением РО2 из-за

внутрилегочного шунтирования, нарушения соотношения вентиля-

ция/перфузия и плеврального выпота.

7. Метаболические изменения включают риск гипогликемии и задержки

натрия. Растворы глюкозы являются самыми подходящими для инфузии,

но должен быть принят во внимание риск водной нагрузки. Часто об-

наруживается метаболический алкалоз неясного генеза.


132

8. Неврологические нарушения. Для профилактики печеночной энцефа-

лопатии применяется лечение лактулёзой для захвата аммиака из ки-

шечника и неомицином с целью стерилизации кишечника.

9. Лекарственная терапия. При некоторых заболеваниях печени назна-

чаются кортикостероиды, их побочные эффекты нужно учесть при пла-

нировании и проведении анестезии.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Больной с печёночной недостаточностью должен быть полностью обсле-

дован, а его состояние, по возможности, оптимизировано гепатологом

до анестезии. Для достижения оптимального предоперационного состо-

яния, особенно в отношении питания, может потребоваться несколько

дней или недель. Минимум обследования включает ОАК, свёртывающую

систему крови, М+Э, ФПП, сахар крови, ЭКГ,РГК, артериальные газы

крови и анализ на наличие гепатита В. При выборе премедикации не-

обходимо учесть изменения фармакокинетики, она должна быть лёгкой

и не включать опиоидов. До операции могут потребоваться витамин К

и маннитол.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Мониторинг должен включать ЦВД, капнографию для поддержания нормо-

карбии, канюляцию лучевой артерии ( АД и газовый состав крови ),

диурез по катетеру, температуру, периферический нейростимулятор (

метаболизм релаксантов может быть нарушенным ) и ДЗЛК, если имеют-

ся тяжёлые гемодинамические и миокардиальные нарушения.

1. Регионарная анестезия. Если есть возможность выполнить планиру-

емую операцию под регионарной анестезией, то это может быть наи-

лучшим решением. Однако, необходимо избегать гипотонии, т.к. это

сопровождается падением печеночного кровотока.

2. Общая анестезия. Следует избегать использования препаратов с

преимущественной метаболизацией в печени и тех, чей объём распре-

деления значительно увеличивается при дифункции печени ( например,

панкурониум ). Снижение связывания с белками уменьшает индукцион-

ную дозу тиопентала натрия. Хотя он метаболизируется в печени, его

перераспределение сопровождается пробуждением после введения пер-

воначальной дозы. Введение ферментов ( например, при заболеваниях

печени алкогольной этиологии ) может усилить способность печени

метаболизировать барбитураты. Небольшие дозы опиоидов ( но не в

случае энцефалопатии ), атракуриум, тиопентал натрия и изофлюран

представляет собой приемлемый выбор препаратов. Изменения фармако-

кинетики требуют, чтобы каждый препарат вводился не по стандартным

схемам, а согласно эффекту действия. Больной может нуждаться в бо-

лее высоких концентрациях О2 и тщательном балансе жидкости, так

как асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с

плазмой, ее одномоментная эвакуация может спровоцировать значи-

тельное падение внутрисосудистого объема. Необходимо тщательно

оберегать спланхинческую перфузию. С целью поддержания диуреза ещё

до операции следует вводить маннитол и 5 % глюкозу для возмещения

жидкости ( избегать лактат и натрий-содержащих растворов ). Нужно

поддерживать у больного нормотермию.


133

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Может потребоваться послеоперационная ИВЛ и мониторинг в условиях

ОИТ. Точный водный баланс и контролируемый диурез остаются жизнен-

но важными условиями в восстановительном периоде. Анальгезия осу-

ществляется по потребности специально обученным персоналом. Боль-

ные с печеночной недостаточностью имеют высокий риск инфекции, в

связи с чем целесообразно профилактическое применение антибиоти-

ков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Brawn BR Jr. Anesthesia in Hepatic and Biliary Tract Disease. Phi-

ladelphia: FA Davis,1988.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Адренокортикарная болезнь ( с.

Свертывающая система крови ( с.

Влияние анестезии ( с.

Эффекты анестезии на печень ( с.

Заболевание почек и анестезия ( с.


134

В Л И Я Н И Е А Н Е С Т Е З И И Н А П Е Ч Е Н Ь

Функции печени жизненно важны для процессов детоксикации, метабо-

лизма ( углеводы, витамины и белки ), иммунологии и гематологии.

Печеночный кровоток ( ПК ) составляет примерно 1,5 л/мин., т.е.

печень получает 25 % СВ, 30 % из которого доставляется по печеноч-

ной артерии (SаО2 98 % ) и оставшиеся 70 % по воротной вене ( SаО2

70 % ). Перфузионное давление в системе воротной вены низкое ( 8

мм. рт.ст. в приносящих и 2 мм.рт.ст. в выносящих сосудах ). В

связи с этим небольшие изменения перфузионного давления вызывают

значительные колебания печеночного кровотока. ПК подвергается вли-

янию СВ, АД и ЦВД. Вегетативные, метаболические и гормональные

факторы также влияют на перфузионное давление в печеночной артерии

и воротной вене.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕЗИИ

Падение печеночного кровотока представляет риск развития гипоксии

печени и повреждения гепатоцитов. Во время анестезии отмечается

снижение потребления О2 печенью, однако падение ПК во время анес-

тезии редуцирует доставку кислорода гораздо глубже. Снижение ПК во

время анестезии на 25 % является обычным. Это относится как к ре-

гионарной, так и общей анестезии. ВППД увеличивает печеночное ве-

нозное давление и снижает перфузию печени, гиперкапния увеличивает

сопротивление сосудов спланхнической зоны. Гипокапнии также следу-

ет избегать, т.к. она вызывает падение СВ. Абдоминальная операция

может снизить ПК из-за механической обструкции или патологического

процесса, связанного с операцией ( например, механическая желтуха

опухолевой или неопухолевой этиологии ). Гепатотоксичные или эн-

зимстимулирующие препараты ( например, барбитураты ), используемые

во время анестезии, также могут вызвать повреждение печени. Изме-

нённые исходно показатели ФПП почти неизбежзно ухудшаются под вли-

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109340 прочтено)