Страница: 31/52
ли дыхательных путей. Cormack и Lehane предложили критерии оценки
трудной интубации в акушерстве, но это классификация в настоящее
время широко используется и в неакушерских ситуациях.
1 степень. Видна большая часть голосовой щели и не ожидается ника-
ких трудностей.
2 степень. Видна лишь задняя часть голосовой щели и возможны неко-
торые трудности. Надавливание на шею позволяет улучшить обзор гор-
тани.
3 степень. Надгортанник виден,но голосовая щель не видна, в связи
с чем могут быть серьезные трудности.
4 степень. Не виден даже надгортанник. Интубация не возможна без
специальных методик. При нормальных анатомических соотношениях по-
добная ситуация редка и обычно встречается при очевидной патоло-
гии. Случаи 4 степени трудности не составляют большинства среди
причин анестезиологической смертности, т.к. наличие у больного че-
люстно-лицевых деформаций или тяжелой патологии дыхательных путей
бывает известно заранее. Случаи 3 степени трудности непредсказуемы
и представляют наибольший риск.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ
В настоящее время разработано несколько методов прогнозирования
трудностей при интубации, проведена оценка их достоверности на ос-
нове классификации Cormack и Lehane. Mallampati описал методику
прогнозирования, которая проводится в положении больного сидя нап-
ротив врача. Больного просят открыть рот и высунуть язык, при этом
обьем видимых анатомических образований становится основанием для
классификации прогноза.
122
1 класс. Видны мягкое небо, миндалины, язычок.
2 класс. Видны мягкое небо и миндалины, но язычок закрыт основа-
нием языка.
3 класс. Видно только мягкое небо.
Позднее Sansoon и Young добавили 4 класс, при котором видно только
твердое небо. Расстояния между щитовидным хрящем и кончиком подбо-
родка было использовано Patil для прогнозирования интубации. Если
расстояние меньше 6,5 см или не вмещает три пальца в поперечнике,
то предполагается трудная интубация. White и Kander ретроспективно
сравнили рентгенографические данные у больных с трудной интубацией
и нормальных больных. Были найдены следующие прогностические приз-
наки:
1. Соотношение длины нижней челюсти к posterior depth ( глубине )
> 3,6. Длина нижней челюсти измеряется от кончика нижних резцов до
задней границы кости в месте ее сочленения с височной костью. Зад-
няя глубина это длина перпендикуляра от альвеолярной границы пос-
леднего моляра до нижней границы нижней челюсти.
2. Увеличение передней глубины нижней челюсти, измеренной как пер-
пендикуляр от кончика передних резцов .
3. Уменьшение расстояния между остистым отростком С1 и затылком (
атланто-окципитальное расстояние ). Это мера способности разгибать
голову во время ларингоскопии.
Другие авторы предлагали бальное прогнозирование интубации, ис-
пользуя для этого вес больного, степень разгибания головы и шеи,
открывание рта, наличие утопленной нижней челюсти и выступающих
зубов и др.
ВЫПОЛНЕНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ
Попытки интубировать больного с подозрением на трудную интубацию
не должны проводиться без наличия квалифицированной помощи и воз-
можности применения специфических методик интубации. Эти методики
включают в себя пункцию щитовидно-перстневидной мембраны и ретрог-
радную интубацию, интубацию через гортанную маску или интубацию в
сознании.
НЕУДАЧА ПРИ ИНТУБАЦИИ
Смертельные случаи и травмы, встречающиеся при трудной интубации,
не всегда напрямую связаны с неудачей интубации, чаще они возника-
ют в связи с отказом своевременно прекратить попытки интубации и
перейти к интенсивной терапии больного. В анестезиологической
практике допускается возврат к спонтанному дыханию после метаболи-
зации миорелаксантов, углубление анестезии и проведение её со
спонтанным дыханием. Современная программа обучения анестезиологов
даже при срочном Кесаревом сечении на фоне дисстресса плода допус-
кает анестезию с сохранением сознания роженицы. В случае неудачной
интубации необходимо повернуть больного полностью на левый бок с
опущенным на 10 гр. головным концом и вентилировать его 100 % кис-
лородом до восстановления дыхания, на протяжении этого периода
должен проводиться прием Селлика. После этого может быть оказана
помощь старшим коллегой и/или использована альтернативная методи-
ка. Смерть плода - это трагедия, но материнская смерть еще хуже.
При неудачной интубации может быть использована гортанная маска.
123
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.
Anaesthesia. 1984;39:1105-11. Vaughan RS. Airways revisited. Bri-
tish Journal of Anaesthesia, 1989;62:1-3.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Интубация в сознании ( с.
Ларингэктомия ( с.
Беременность - кесарево сечение ) ( с.
124
Л А П А Р О С К О П И Я
Анестезия при лапароскопии имеет специфические особенности. Лапа-
роскопия может становиться удивительно длительной процедурой, кро-
ме того всегда есть риск перехода на лапаротомию.
ПРОБЛЕМЫ
1. Положение больного. Часто требуется положение Тренделенбурга,
которое связано со снижением ФОЁЛ на 15-20 % и увеличением риска
регургитации. Иногда используется литотомическое положение.
2. Пневмоперитонеум. Интраабдоминальное введение углекислого газа
или азота до давления 30 см Н2О может вызывать разрывы диафрагмы и
увеличивает риск регургитации. Описаны случаи пневмоторакса, осо-
бенно у больных с плевроперитонеальными фистулами. Имеется риск
пневмоперикардиума, может произойти эмболия вводимым газом, аб-
сорбция СО2 ведёт к ацидозу, аритмиям и гипотонии.
3. Манипуляции инструментами. Имеется потенциальный риск травмы
любых интраабдоминальных образований. Стимуляция брюшины выражает-
ся в вагусзависимой брадикардии или асистолии.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Больные обычно относительно здоровы. Короткие лапароскопические
манипуляции могут быть проведены в дневном хирургическом стациона-
ре. В премедикацию необходимо включать антагонисты Н2-рецепторов,
прокинетические препараты ( метоклопрамид ) и анксиолитики.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Рекомендуется использовать капнографию. Пульс должен мониториро-
ваться пальпаторно или путём плетизмографии во время введения газа
в брюшную полость для диагностики внезапных изменений, связанных с
эмболией. Объём газа не должен превышать 3 литров. Короткие вмеша-
тельства могут выполняться под местной анестезией, но пневмопери-
тонеум вызывает сильный дикомфорт. Используется также общая анес-
тезия с сохранением спонтанного дыхания через маску. Следует избе-
гать галотана из-за его аритмогенного эффекта в присутствии высо-
ких концентраций углекислого газа. Опущение головного конца вниз
должно быть ограничено 20 гр. Предпочтительна интубация трахеи и
управляемая ИВЛ для защиты дыхательных путей от регургитации и
профилактики гиповентиляции. Рекомендуется профилактика брадикар-
дии атропином или гликопирролатом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Для обезболивания ран может быть использована местная анестезия, а
для дальнейшего купирования боли антипростеноиды или опиоиды. Час-
тота и тяжесть болей в области надплечья профилактируется с по-
мощью более полной эвакуации газа из брюшной полости в конце вме-
шательства.
125
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Kurer FL, Welch DB. Gynaecological laparoscopy: clinical experien-
ce of two anaesthetic techniques. British Journal of Anaesthesia,
1984,56:1207-11.
Roberts CJ, Goodman NW. Gastro-oesophageal reflux during elective
laparoscopy. Anaesthesia,1990,45:1009-11.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Воздушная эмболия ( с.
Амбулаторная хирургия ( с.
Операционное положение ( с.
126
Л Я Р И Н Г Э К Т О М И Я
Лярингэктомия выполняется у больных с инвазивными опухолями горта-
ни. Это калечащая, но радикальная операция. Обязательно должны
быть приняты во внимание психологические аспекты.
ПРОБЛЕМЫ
1. Пожилые и истощенные больные.
2. Суженные дыхательные пути с нарушением дыхания.
3. Измененная анатомия дыхательных путей с потенциально трудной
интубацией.
4. Легочные и сердечно-сосудистые заболевания, связанные с курени-
ем.
5. Потенциально большая кровопотеря, как при всех крупных операци-
ях по поводу рака в области головы и шеи.
6. Стимуляция каротидного синуса приводит к брадикардии и гипото-
нии.
7. Может произойти воздушная эмболия или пневмоторакс.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Необходима тщательная оценка дыхательных путей и функции дыхания.
Может иметь место или возникнуть обструкция дыхательных путей со
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109836 прочтено)