Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 29/52

пользуются содержание ребёнка в положении ничком, прошивание языка

или трахеостомия для предупреждения сердечной недостаточности

вследствие хронической обструкции дыхательных путей. Для преодоле-

ния проблем с питанием используется наложение гастростомы под

местной анестезией. Интубация может быть крайне затруднена, а

иногда невозможна даже при наличии фиброоптических инструментов и

других приборов. Больным с этим синдромом анестезия должна прово-

диться только опытными анестезиологами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Jackson SH. Genetic and metabolic diseases. In: Katz J, Benumof

JL, Kadis LB, eds. Anaesthesia and Uncommn Diseases. 3rd Edn. Phi-

ladelphia: WB Saunders, 1990.

С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы

Свёртывающая система крови ( с.

Диабет ( с.

Гипертермия ( с.

Трудная интубация ( с.

Миастения ( с.

Миотония ( с.

Неотложные хирургические состояния в неонаталогии (торакоабдоми-

нальные) ( с.

Неотложные хирургические состояния в неонаталогии (абдоминаль-

ные)(с.

Ожирение ( с.

Порфирия ( с.

Серповидноклеточная анемия ( с.


115

В Н У Т Р И В Е Н Н Ы Е А Н Е С Т Е Т И К И

Способность препарата вызвать отсутствие сознания ( сон ) не зави-

сит от его структуры. Не существует одного единственного рецепто-

ра, с которым реагируют анестетики. Не существует специфического

фармакологического действия, которым должен обладать препарат,

чтобы быть анестетиком. Свидетельством этого недостатка специфич-

ности является факт, что общие анестетики не принадлежат к отдель-

ному классу препаратов. Активность анестетиков не ограничивается

действием на ЦНС.

БАРБИТУРАТЫ

Барбитураты способны подавлять активность ретикулярной формации,

которая несёт ключевую роль в плане поддержания бодрствования. При

введении пациенту барбитураты достигают этого эффекта при одном

цикле циркуляции рука-головной мозг, т.к. болюсная доза изначально

проникает в богатые сосудами органы. Модуляция передачи импульса в

ГАМК-эргических рецепторах может быть одним из ведущих эффектов в

механизме действия этих препаратов. Пробуждение после внутривенно-

го введения барбитуратов является результатом перераспределения, а

не метаболизма препарата. Перераспределение происходит в плохо

кровоснабжаемые участки тела, например, жировую ткань. Элиминация

из организма происходит в результате метаболизма в печени и лишь

менее 1 % введённой дозы выводиться с мочой в неизменном виде.

ТИОПЕНТАЛ

Тиопентал - это барбитурат с атомом кислорода, один из атомов уг-

лерода замещен серой. Он готовится в виде желто-белого гигроскопи-

ческого порошка, имеет горький вкус и слабый запах чеснока. Для

введения используется в 2,5 % растворе,который имеет резко щелоч-

ную реакцию с рН - 11. В связи с этим тиопентал несовместим с кис-

лыми растворами, например, релаксантами,т.к. образует осадок. Ком-

мерчески он выпускается в виде натриевой соли с 6 % безводным кар-

бонатом натрия для предотвращения образования нерастворимой кислой

формы тиопентала при взаимодействии с атмосферным углекислым га-

зом. Этому препятствует также хранение тиопентала в ампулах,содер-

жащих азот вместо воздуха. Дозы для индукции широко варьируют у

различных людей и вследствие синергизма с другими седативными пре-

паратами, но, как правило,составляют 3-6 мг/кг. Побочные эффекты

дозы, необходимой для индукции в наркоз, включают преходящее паде-

ние АД в результате периферической вазодилятации, вызванной сниже-

нием симпатической импульсации, дозозависимым выбросом гистамина и

прямой депрессией миокарда. Падение артериального давления частич-

но компенсируется тахикардией. Развивающаяся одновременно с этим

депрессия дыхательного центра снижает его чувствительность к СО2 и

может выражаться в развитии апноэ. Тиопентал является антиконвуль-

сантом и снижает потребность мозга в О2. Артериальное введение ти-

опентала сопровождается его кристализацией в результате изменения

рН, дистальные артериолы блокируются и выделяется норадреналин.

Это вызывает сильный вазоспазм и боль, ишемическое повреждение ко-

нечности, которое может закончиться ампутацией. Случайное артери-

альное введение тиопентала устраняется оставлением инъекционной

иглы или канюли в месте инъекции и введением больших объемов крис-

таллоидов для разведения раствора. Необходимо согреть конечность,

для устранения вазоспазма можно ввести папаверин или феноксибенза-

мин. Если инъекция была произведена в руку, то можно выполнить

блокаду звездчатого ганглия или плечевого сплетения. Рекомендуются

антикоагулянты.


116

ТИАМИЛАЛ

Это другой тиобарбитурат, сходный по структуре и действию с тио-

пенталом.

МЕТОГЕКСИТАЛ

Это метилированный оксибарбитурат, приготовленный в виде 1% раст-

вора с рН 10-11.Он более мощный, чем тиопентал, поскольку при рН

тела большая его часть существует в неионизированной форме ( его

рКа - 7,9 ) и поэтому он способен проникать через гематоэнцефали-

ческий барьер. Обычно доза для индукции составляет 1,5 мг/кг. Его

недостатки включают боль при инъекции, дистонические мышечные по-

дергивания, кашель, икоту и более выраженную депрессию дыхания,

чем у тиопентала.

НЕБАРБИТУРОВЫЕ АНЕСТЕТИКИ.

КЕТАМИН

Кетамин - дериват фенциклидина, вызывающий диссоциативную анесте-

зию.Это выражается в специфических изменениях ЭЭГ, которые являют-

ся, предположительно, отражением диссоциации талямуса и лимбичес-

кой системы. Препарат обладает анальгетическими свойствами, имея

перекрестную толерантность с опиоидами ( он может частично воз-

действовать на опиоидные рецепторы). Вызывает сон как при внутри-

венном, так и внутримышечном введении в дозе 1 - 2 мг/кг и 10

мг/кг соответственно.

Кетамин - уникальный препарат, т.к. это единственный анестетик,

стимулирующий сердечно-сосудистую систему, поэтому он может ис-

пользоваться у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и

гиповолемией. Однако он повышает чувствительность сердца к катехо-

ламинам. Кетамин сохраняет рефлексы с гортани и глотки и поддержи-

вает мышечный тонус. Противопоказан при повышении внутричерепного

давления,гипертензии, стенокардии и глаукоме, связан с высокой

частотой тошноты и рвоты. Выход из кетаминовой анестезии сопровож-

дается зрительными и слуховыми галлюцинациями обычно устрашающего

характера. Частота их может быть снижена дооперационным введением

бензодиазепинов, созданием на период выхода из анестезии спокойной

обстановки.

ЭТОМИДАТ

Этомидат - это карбоксилированный дериват имидазола, который явля-

ется водорастворимым и имеет рН равную 5,0. Он растворён в 35 %

растворе пропиленгликоля. После введения до 87 % гидролизируется

циркулирующими эстеразами и ферментами печени, выводится с мочой

раньше, чем барбитураты. Доза для индукции составляет, как прави-

ло, 0,3 мг/кг. Преимуществом этого препарата является стабильность

в отношении сердечно-сосудистой системы. Он не вызывает падения АД

у здоровых пациентов, не стимулирует работу сердца и не вызывает

выброса гистамина. Основным недостатком является тошнота и рвота у

30 % взрослых и непроизвольные движения сразу после введения. Так-

же часто встречается боль в месте инъекции. Этомидат сильный анти-

адренергический препарат даже в субанестетических дозах. Он угне-

тает выброс адьдостерона и кортизола под воздействием АКТГ путем

преходящей блокады энзимов митохондрий надпочечников. Этот эффект

длиться 24 часа после применения индукционной дозы и может ухуд-

шать заживление ран и сопротивляемость инфекции.


117

ПРОПОФОЛ

Пропофол - это изопропилфенол, выпускается в изотонической 1 %

водной эмульсии, которая содержит в качестве стабилизаторов глице-

рол, очищенный яичный фосфатид, гидроокись натрия и соевое масло.

Доза для индукции 2 - 2,5 мг/кг вызывает быстрый сон. Подвергается

быстрой биотрансформации в печени, а затем глюкуронидации и выво-

диться почками. Побочное влияние на сердечно-сосудистую систему

сходно с тиопенталом. Пропофол может использоваться для поддержа-

ния анестезии, скорость инфузии для достижения стабильной концент-

рации в крови примерно 3 мг/кг. Это препарат выбора для анестезии

у больных в дневном стационаре, а также при подозрениим на порфи-

рию или злокачественную гипертермию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Fragen RJ, Avram MJ. Nonopioid intravenous anesthetics. In: Barash

PG, Cullen BF, Stoetling RK, eds. Clinical Anesthesia. Philadelp-

hia: JB Lippincott, 1989:227-53.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Ожоги ( с.

Гипертермия ( с.

Ингаляционные анестетики ( с.

Порфирия ( с.


118

И Н Т У Б А Ц И Я В С О З Н А Н И И

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с

Реферат опубликован: 18/04/2005 (109349 прочтено)