Пропедевтика

Страница: 9/22

потном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона

абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-

ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьша-

ется или вовсе исчезает.

_Сосудистый пучок ., который образован аортой и легочной арте-

рией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его

границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и сле-

ва от срединноключичной линии к грудине до появления притуплен-

ного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кна-

ружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

2А у с к у л ь т а ц и я 0. Выслушивание сердца является наи-

более важным из физикальных методов исследования сердечно-сосу-

дистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие

в сердце при его работе (тоны, шумы).

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать

места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или

иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку рас-

положены близко друг от друга (митральный клапан проецируется

слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворча-

тый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине


- 24 -

хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан ле-

гочного ствола проецируется во втором межреберье слева от груди-

ны, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных

хрящей).

Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от

места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по

току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в кото-

ром они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зо-

ны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой

каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов серд-

ца проводится в определенной последовательности: митральный кла-

пан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной арте-

рии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объ-

ясняется частотой их поражения.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслуши-

вания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края

грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у

левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мече-

видного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-

пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатоми-

ческая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.

Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-

жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

_Тоны сердца. . У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона

сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные

колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный

фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок

закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона

образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-

тор).

II тон возникает в результате напряжения створок закрывших-

ся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также

колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желу-

дочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, ко-

роткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за

которым следует более продолжительная пауза (диастола желудоч-

ков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обус-

ловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являют-

ся проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что

затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для опреде-

ления тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по вре-

мени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.

Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных

причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе

легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или по-

лости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При

улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-

вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновре-

менное изменение звучности тонов не имеет существенного значения

для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое

значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного от-

ростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточ-

ности митрального или трехстворчатого клапана), когда не проис-


- 25 -

ходит нормального напряжения разрушенных или деформированных

створок их;

2) повышение диастолического наполнения желудочков (недос-

таточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшает-

ся амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослабление сократительной способности миокарда (при мио-

кардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления

мышечного компонента I тона;

4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается

скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что

приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увели-

чению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого

при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II

тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен

II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по

громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с вырав-

ниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аус-

культативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".

Различные физиологические и патологические причины способны

приводить к неодновременному закрытию атрио-вентрикулярных или

полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача

как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он

громче I тона и, как правило, одинаков по силе во втором межре-

берье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной арте-

рии равен по громкости I или тише его, он считается ослабленным.

В случае более громкого его звучания с той или другой сто-

роны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной арте-

рии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как

вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабле-

ния на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами

этого явления могут быть повышение артериального давления в

большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также

недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в

малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на

легочной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его уси-

лением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными

причинами этого могут являться, соответственно, повышение арте-

риального давления в малом круге кровообращения, уплотнение

стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального

клапана и снижение давления в большом круге.

Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на

легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их

громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи

с ее уплотнением при атеросклерозе.

Возможно появление _добавочных тонов (экстратонов) . в систолу

или диастолу. В систолу они появляются при пролапсе митрального

клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливают-

ся" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных

листков перикарда (перикардтон).

Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчлен-

ного ритма: " ритма галопа", " ритма перепела".

Ритм галопа связан с появлением III или IY тона и напомина-

ет стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением

тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного


- 26 -

наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IY cвязан с

быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого пред-

сердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует прото-

диастолический "ритм галопа", а с IY тоном - пресистолический.

"Ритм галопа" обнаруживается лучше у верхушки сердца или в

3-4-ом межреберьях слева у грудины.

III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса мио-

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46569 прочтено)