Пропедевтика

Страница: 16/22

Как известно, миокард обладает рядом специфических функций.

Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В за-

висимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возни-

кать различные проявления этого синдрома. Так при поражении про-

водящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а пораже-

ние кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сок-

ратительной способности сердца. Последнее приводит к развитию

синдрома сердечной недостаточности, проявления которого были из-

ложены ранее.


- 41 -

2Ж а л о б ы 0. Больные с поражением мышцы сердца могут жало-

ваться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного ха-

рактера, на сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут

быть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локали-

зующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопат-

ку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией пре-

имущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации.

2О с м о т р 0. При осмотре выявляются признаки, характерные

для недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разде-

ле).

2П а л ь п а ц и я 0. При пальпации пульса могут обнаруживать-

ся различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасисто-

лия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens,

pulsus rarus).

2П е р к у с с и я 0. Вследствие снижения сократительной функ-

ции миокарда размеры сердца (относительной сердечной тупости)

увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружи

левой границы относительной сердечной тупости (так как чаще

страдает миокард левого желудочка, вследствие чего развивается

его дилатация).

2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке сердца отмечается ос-

лабление I тона, обусловленное прежде всего мышечным его компо-

нентом, а также и повышенным наполнением дилатированного левого

желудочка. Характерным признаком поражения мышцы сердца является

систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проек-

ции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению па-

пиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследс-

твие увеличения левого желудочка развивается относительная не-

достаточность митрального клапана. При этом появляются и другие

симптомы митральной недостаточности, что будет подробно изложено

в соответствующем разделе пособия.

Сократительный миокард правого желудочка поражается редко,

но если это происходит, то отмечается ослабление I тона, а иног-

да и появление систолического шума, у основания мечевидного от-

ростка. Механизм этих проявлений аналогичен описанному для лево-

го желудочка.

Для поражения мышцы сердца характерно появление патологи-

ческого, "маятникообразного", ритма: I тон по силе равен II, па-

узы между тонами одинаковы за счет укорочения диастолы.

При тяжелом поражении миокарда возможно появление "ритма

галопа", что старые авторы называли "криком сердца о помощи".

Механизм образования этого ритма (который может быть протодиас-

толическим - за счет образования III тона, или пресистолическим

- когда имеется IV тон) изложен в разделе "Исследование сердеч-

но-сосудистой системы".

2Диагностика синдрома 0. Наиболее достоверными признаками по-

ражения сердечной мышцы являются: аритмичный пульс, смещение

кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, ослабле-

ние I тона на верхушке и систолический шум, не проводящийся за

пределы проекции сердца, а также "маятникообразный" ритм или

"ритм галопа".

2Дополнительные методы исследования 0. На электрокардиограмме

наблюдаются различные нарушения ритма и проводимости, а также

признаки недостаточности коронарного кровообращения.

Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в попе-

речнике, ослабленная, иногда аритмичная его пульсация.

Эхокардиографическое исследование позволяет определить на-

рушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию,

акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию

полостей сердца, связанную с этим недостаточность клапанов.


- 42 -

_СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ

(Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri)

Cтеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный

стеноз) является наиболее распространенным приобретенным пороком

сердца. Практически во всех случаях он развивается вследствие

ревматического эндокардита.

Суть анатомических изменений заключается в сращении створок

клапана по свободному краю, склерозировании их и сухожильных ни-

тей. Клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с узким от-

верстием в середине.

2И 0з 2менения гемодинамики. 0Площадь левого атрио-вентрикулярно-

го отверстия у здоровых лиц составляет 4-6 кв.см. Существенные

гемодинамические нарушения развиваются, когда поперечное сечение

отверстия уменьшается до 1,5 кв.см. Сужение митрального отверс-

тия создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия,

которое переполняется кровью (оставшейся в предсердии и поступа-

ющей по легочным венам).

Для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудоч-

ка включается ряд компенсаторных механизмов. Из-за недостаточно-

го опорожнения левого предсердия развивается его тоногенная ди-

латация, затрудняется его систола. Компенсация за счет ускорения

тока крови через суженное отверстие обеспечивается гипертрофией

левого предсердия. Недостаточность механизма компенсации ведет к

миогенной дилатации предсердия и возрастанию давления в нем и

далее в легочных венах, капиллярах, артериолах и легочной арте-

рии. Развивается пассивная, ретроградная легочная гипертензия.

Дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных ве-

нах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное

сужение артериол (рефлекс Китаева). Функциональное сужение ле-

гочных артериол ведет к значительному повышению давления в ле-

гочной артерии, которое может достигать 180-200 мм рт.ст. Такая

легочная гипертензия называется активной. Градиент давления меж-

ду легочной артерией и левым предсердием у здоровых и при пас-

сивной легочной гипертензии равный 20-25 мм рт.ст., резко увели-

чивается. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры от

чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови

в полость альвеол. Длительный спазм артериол ведет к развитию

пролиферации гладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки,

сужению просвета и диффузным склеротическим изменениям разветв-

лений легочной артерии. Таким образом создается второй барьер на

пути кровотока.

Включение этого барьера увеличивает нагрузку на правый же-

лудочек, что вызывает его гипертрофию, а затем и дилатацию. Зна-

чительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочке

затрудняет опорожнение правого предсердия, что приводит к росту

давления в его полости и развитию гипертрофии. В дальнейшем нас-

тупает ослабление правого желудочка и развивается декомпенсация

по большому кругу кровообращения.

2Ж а л о б ы 0, предъявляемые больными с митральным стенозом,

связаны с развивающейся при этом сердечной недостаточностью.

Субъективные проявления данного порока (зависящие только от по-

ражения клапана и внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют.

2О с м о т р 0. При развитии порока в детском возрасте можно

отметить наличие сердечного горба. Гипертрофия правого желудочка

проявляется видимым на глаз сердечным толчком и эпигастральной

пульсацией.

2П а л ь п а ц и я 0. При исследовании пульса часто обнаружи-

вается симптом Попова: меньшее наполнение пульса на левой руке


- 43 -

(pulsus differens) вследствие сдавления подключичной артерии

увеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным

(pulsus irregularis) - при этом пороке часто развивается мерца-

тельная аритмия.

При ощупывании прекордиальной области отмечается наличие

сердечного толчка, диастолическое дрожание ("кошачье мурлы-

канье") у верхушки сердца, как пальпаторный эквивалент низкочас-

тотного диастолического шума. В эпигастральной области обнаружи-

вается пульсация, связанная с гипертрофией правого желудочка.

2П е р к у с с и я 0. Отмечается смещение правой границы отно-

сительной сердечной тупости кнаружи вследствие дилатации правого

желудочка и верхней границы вверх за счет увеличения левого

предсердия.

2А у с к у л ь т а ц и я 0. Характерные аускультативные прояв-

ления митрального стеноза выявляются на верхушке сердца и в мес-

те прикрепления 4-ого ребра к грудине.

Наиболее постоянным признаком является усиление I тона

("хлопающий" I тон), что обусловлено малым диастолическим напол-

нением левого желудочка.

Патогномоничным признаком данного порока является "митраль-

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46319 прочтено)