Страница: 3/22
устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде
случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-
ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-
держке дыхания, перемене положения тела и т.п.
Аускультация является очень важным методом для распознава-
ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности
заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-
циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается
только на основе опыта.
Клиническая топография
Для локализации патологических изменений (болезненность,
поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную
поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-
ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-
кие линии и образуемые ими области определяют по естественным
опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-
ными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки
грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-
тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при
наклоне головы вперед);
6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо-
дится на уровне 7-ого ребра;
7) гребни подвздошных костей;
8) лобковое сочленение;
9) надключичные и подключичные ямки;
10) яремная ямка;
11) подмышечные ямки;
12) межреберные промежутки;
13) надлопаточные ямки;
15) межлопаточное пространство;
16) поясничная область.
Опознавательными вертикальными линиями являются:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-
ходящая вертикально по середине грудины;
2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-
щие по краям грудины;
3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et
sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -
по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-
ями;
- 9 -
5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.
et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;
6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et
sin), проходящие через середину подмышечной впадины;
7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.
et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;
8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana
posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;
9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-
щие через угол лопатки при опущенных руках;
10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et
sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Горизонтальные опознавательные линии:
1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы
реберных дуг;
2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-
ние ости подвздошных костей.
Поверхность живота делится на ряд областей:
1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная
часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-
мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-
тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;
2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -
граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;
3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-
положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная
сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-
здошной линиями;
4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.
- области живота справа и слева от пупочной области;
5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть
живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-
нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;
6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа
и слева от надлобковой области.
2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
_РАССПРОС
2Ж а л о б ы б о л ь н о г о
В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми
больной обратился к врачу.
Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-
одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе
сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.
_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его
частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-
духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-
точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-
ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови
происходит снижение парциального давления кислорода и повышение
содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-
тельного центра, учащению и углублению дыхания.
Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе
фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-
ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.
Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.
Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-
тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-
чем или полусидячем положении.
- 10 -
Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой
больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется
удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется
сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-
бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что
приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-
щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвео-
лы и развитию отека легких.
_Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом у
больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их
причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атероскле-
роза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли
получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,
давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при
физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как
правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, клю-
чицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема
нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки.
Другой причиной болей в области сердца могут быть воспали-
тельные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти
боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого сос-
ка.
_Сердцебиение . является субъективным ощущением усиления и
учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения
мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца.
Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступооб-
разно.
Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством
замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с на-
рушением сердечного ритма.
_Отек (oedema) . - избыточное накопление жидкости в тканях и
серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения свя-
заны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и
увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило,
сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек,
чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном поло-
жении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки обра-
зуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное на-
копление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (ана-
сарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных
полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной
полости (асцит).
_Кашель (tussis) . у сердечных больных является следствием
застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и
развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой,
иногда выделяется небольшое количество мокроты.
_Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . - появление крови в
мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев
обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом
эритроцитов через стенку капилляров.
_Головокружение . - неспособность удержать равновесие, состоя-
ние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие пред-
меты как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кро-
вообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением ар-
териального давления.
К характерным 2жалобам больных с заболеваниями органов дыха-
2ния 0 относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (46533 прочтено)