Пропедевтика

Страница: 3/22

устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде

случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-

ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-

держке дыхания, перемене положения тела и т.п.

Аускультация является очень важным методом для распознава-

ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности

заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-

циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается

только на основе опыта.

Клиническая топография

Для локализации патологических изменений (болезненность,

поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную

поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-

ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-

кие линии и образуемые ими области определяют по естественным

опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-

ными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки

грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-

тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при

наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо-

дится на уровне 7-ого ребра;

7) гребни подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные и подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поясничная область.

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-

ходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-

щие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et

sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -

по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-

ями;


- 9 -

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.

et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et

sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.

et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana

posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-

щие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et

sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы

реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-

ние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная

часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-

мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-

тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -

граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-

положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная

сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-

здошной линиями;

4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.

- области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть

живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-

нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа

и слева от надлобковой области.

2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

_РАССПРОС

2Ж а л о б ы б о л ь н о г о

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми

больной обратился к врачу.

Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-

одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе

сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.

_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его

частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-

духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-

точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-

ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови

происходит снижение парциального давления кислорода и повышение

содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-

тельного центра, учащению и углублению дыхания.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе

фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-

ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.

Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.

Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-

тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-

чем или полусидячем положении.


- 10 -

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой

больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется

удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется

сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-

бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что

приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-

щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвео-

лы и развитию отека легких.

_Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом у

больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их

причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атероскле-

роза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли

получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,

давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при

физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как

правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, клю-

чицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема

нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки.

Другой причиной болей в области сердца могут быть воспали-

тельные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти

боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого сос-

ка.

_Сердцебиение . является субъективным ощущением усиления и

учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения

мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца.

Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступооб-

разно.

Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством

замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с на-

рушением сердечного ритма.

_Отек (oedema) . - избыточное накопление жидкости в тканях и

серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения свя-

заны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и

увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило,

сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек,

чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном поло-

жении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки обра-

зуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное на-

копление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (ана-

сарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных

полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной

полости (асцит).

_Кашель (tussis) . у сердечных больных является следствием

застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и

развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой,

иногда выделяется небольшое количество мокроты.

_Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . - появление крови в

мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев

обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом

эритроцитов через стенку капилляров.

_Головокружение . - неспособность удержать равновесие, состоя-

ние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие пред-

меты как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кро-

вообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением ар-

териального давления.

К характерным 2жалобам больных с заболеваниями органов дыха-

2ния 0 относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46936 прочтено)