Пропедевтика

Страница: 2/22

буется длительное и систематическое упражнение в ней, сознатель-

ное ее применение. По выражению Исмара Боаса необходимо " паль-

пировать, думая, и думать, пальпируя" .

_ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (percussio) - объективный метод исследования

больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении

по характеру возникающего при этом звука физических свойств рас-

положенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным

образом их различной плотности, воздушности, эластичности). Гип-

пократ с помощью постукивания выявлял скопление в животе жидкос-

ти или газа.

Научную основу метода систематической перкуссии разработал

венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трак-

тат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания груд-

ной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал

производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по


- 6 -

грудной клетке. К сожалению, этот выдающийся труд Ауэнбруггера

не был должным образом оценен и в течение следующих 50 лет не

использовался. В 1808 г. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корви-

зар, переведя книгу Ауэнбруггера на французский язык, не только

применил, но и усовершенствовал метод перкуссии. Он использовал

ее для распознавания заболеваний сердца и легких, для диагности-

ки аневризмы аорты.

В 1827 г. был предложен для перкуссии плессиметр (plessio -

ударяю, metron - мера) - пластинка, которая прикладывается к те-

лу и по ней наносятся удары. Через 14 лет стали применять специ-

альный перкуссионный молоточек. В отличие от непосредственной

перкуссии Ауэнбруггера перкуссия с использованием инструментов

называется опосредованной.

В России метод выстукивания был впервые применен в конце

XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А.Саполовичем,

который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В даль-

нейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и со-

вершенствовали этот метод.

В настоящее время наибольшее распространение во всем мире

получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу,

предложенная русским ученым Г.И.Сокольским в 1835 г. В качестве

плессиметра используется средний палец левой руки, а удары нано-

сятся средним пальцем правой руки. Этот метод перкуссии позволя-

ет оценить изменение перкуторного звука не только с помощью слу-

ха, но и осязания пальцем-плессиметром.

При постукивании по участку тела возникают колебания подле-

жащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду дос-

таточные для слухового восприятия звука. Различают высокие и

низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна

плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной

клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются

низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца -

высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колеба-

ний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного

удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющего-

ся тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется

временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависи-

мости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотнос-

ти колеблющегося тела.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую

плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе-

зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да-

ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.

К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со-

держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной

воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий

звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями

кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает

громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный

звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук

(tympanon - барабан).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую,

тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются

два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры

органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы-

явить наличие патологических изменений в симметричных участках

легких, плевральных полостях, брюшной полости.


- 7 -

_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па-

лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль-

шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас-

полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном

суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль-

ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два

удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими

и отрывистыми.

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу

органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,

обращенному к зоне ясного звука.

_АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме-

нов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок

вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых

достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,

если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная

аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или

опосредованная аускультация).

Как метод исследования аускультация применялась в медицине

очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме

трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",

о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.

Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус-

культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото-

рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819

г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава-

нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на

этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер-

вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для

выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де-

ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре-

дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер-

шенствованиям и изменениям.

Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове-

ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название

почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль-

ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод

аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди-

ко-хирургической академии.

Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си-

лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого

ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от-

деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро-

водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки

плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.

Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от

20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000

гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ-

кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких

или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед

за сильным.

В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой

аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска-

жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей

(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-


- 8 -

культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс-

лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более

слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200

гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а

звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не-

достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.

_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных

результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком-

фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.

Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",

прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к

выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок

кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46312 прочтено)