Пропедевтика

Страница: 8/22

появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется

удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе

наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus

plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по

наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,

vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим

о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс на-

зывается нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при

острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутс-

твием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением

беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом

пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не

доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса ока-

зывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и на-

зывается _дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

_Напряжение пульса . определяется уровнем артериального давле-

ния и характеризуется усилием, необходимым для пережатия арте-

рии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью

пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним

пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артери-

альном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при вы-

соком - твердым (pulsus durus).

_Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны . определяет-

ся пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами

до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У

здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при ате-

росклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она опреде-

ляется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные

характеристики пульса - _величина и форма ., являющиеся производны-

ми от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения

и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого напол-

нения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus

celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-

дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблю-

дается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с

замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется мед-

ленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса опреде-

ляются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других ар-

териях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или

отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца оп-

ределяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигаст-

ральную пульсации.


- 22 -

_Верхушечный толчок . пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.

Для ориентировочного определения его положения ладонь правой ру-

ки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый

сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,

силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в

5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.

В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , а

на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит

от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение

верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого

желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давле-

ния в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению

сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевропери-

кардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более

2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.

Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,

а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плев-

рите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется разма-

хом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорцио-

нальна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он

оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желу-

дочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

_Сердечный толчок . пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межре-

берьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желу-

дочка.

_Загрудинная пульсация . у здоровых лиц отсутствует. Она опре-

деляется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлин-

енной аорте, недостаточности полулунного клапана аорты.

_Эпигастральная . (надчревная) пульсация может зависеть от ги-

пертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела

аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она

локализуется под мечевидным отростком и становится более отчет-

ливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявля-

ется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшно-

го отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой

брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, быва-

ет передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращения-

ми гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация пе-

чени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого

клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-

дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный

пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

2П е р к у с с и я 0. Перкуссия сердца проводится для опреде-

ления величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого

пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, обра-

зована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и

конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый

контур сердца в рентгеновском изображении образован правым пред-

сердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желу-

дочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только не-

большая область в центре непосредственно прилежит к грудной

стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая лег-

кими, дает тупой перкуторный звук и образует зону _абсолютной ту-

_пости сердца .. _Относительная сердечная тупость . соответствует ис-


- 23 -

тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю

грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном

положении больного. Вначале определяется правая граница относи-

тельной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной

тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необхо-

димо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр

устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по

межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкутор-

ного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( в

норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно

межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно

определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают

перкуссию в медиальном направлении.

Для определения границ относительной сердечной тупости

применяется средняя сила перкуторного удара.

Правая граница относительной сердечной тупости в норме про-

ходит по правому краю грудины.

Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной ту-

пости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу аб-

солютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторно-

го звука, и в норме проходит по левому краю грудины.

Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между

левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располага-

ется параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,

начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и меж-

реберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует

верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре),

ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответс-

твует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом

ребре).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в

норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного

толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой средин-

ноключичной линии).

Граница относительной сердечной тупости смещается вследс-

твии изменения положения сердца в грудной клетке или при увели-

чении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относитель-

ной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при вы-

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46322 прочтено)