Пропедевтика

Страница: 19/22

нента.

При очень большой регургитации иногда удается выслушать на

верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследс-

твие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана,

что создает относительный стеноз атрио-вентрикулярного отверс-

тия.

При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно

выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усили-

вающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум

(вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный

шум в диастоле (обратный ток крови).

Систолическое артериальное давление при аортальной недоста-

точности повышается, а диастолическое снижается ( иногда и не

определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового дав-

ления.

2Диагностика порока. 0 Основными диагностическими критериями

являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого

желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на

аорте и в точке Боткина-Эрба, описанные сосудистые симптомы.

2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически выяв-

ляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобре-

тает "аортальную конфигурацию", с подчеркнутой талией (форма

"сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке вы-

ражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявля-

ются сокращения сердца с большой амплитудой.

На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого

желудочка.

Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать

отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диас-

толу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, ди-

латацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диасто-

лическое дрожание передней створки митрального клапана (ультраз-

вуковой эквивалент шума Флинта). При допплеркардиографии опреде-

ляется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте

левого желудочка.

_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

(Insufficientia valvulae tricuspidalis)

К этиологическим причинам трикуспидальной недостаточности

относятся ревматизм, инфекционный эндокардит, травматическое

повреждение клапана.


- 49 -

Различают органическую и относительную недостаточность. В

первом случае имеется сморщивание, укорочение створок, папилляр-

ных мышц и сухожильных хорд. Однако деформация клапана не бывает

значительно выраженной, обызвествления обычно не происходит. При

относительной недостаточности морфологические изменения клапана

отсутствуют, а створки неполностью перекрывают правое ат-

рио-вентрикулярное отверстие вследствие того, что сухожильное

кольцо резко растянуто при значительной дилатации правого желу-

дочка (у больных с митральными пороками).

2Изменения гемодинамики 0. Неполное смыкание створок клапана

вызывает обратный ток крови из правого желудочка в правое пред-

седие во время систолы. Предсердие переполняется кровью (регур-

гитация и поступление из полых вен), что ведет к его дилатации.

В правый желудочек поступает этот увеличенный объем крови,

вследствие чего он расширяется. Так как правые отделы сердца в

функциональном отношении являются слабыми, довольно быстро нас-

тупает декомпенсация, проявляющаяся венозным застоем в большом

круге кровообращения.

2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, характерных для этого порока, не существует.

2О с м о т р 0. Отмечается набухание и пульсация шейных вен

(положительный венный пульс) вследствие регургитации крови из

правого желудочка в правое предсердие и далее в полые и яремные

вены.

В прекордиальной области может наблюдаться сердечный толчок

как проявление гипертрофии правого желудочка и эпигастральная

(правожелудочковая) пульсация.

2П а л ь п а ц и я 0. Характерным является наличие сердечного

толчка и эпигастральной пульсации.

2П е р к у с с и я. 0 Правая 2 0 граница относительной сердечной

тупости смещается кнаружи (дилатация правого желудочка).

2А у с к у л ь т а ц и я 0. У основания 2 0 мечевидного отростка

определяется ослабление I тона (отсутствие периода замкнутого

клапана, большое диастолическое наполнение правого желудочка),

самостоятельный систолический шум (регургитация крови в предсер-

дие).

2Диагностика порока 0. Диагностические критерии данного порока

- набухание и пульсация шейных вен, ослабление I тона и систоли-

ческий шум у основания мечевидного отростка.

2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически отме-

чается увеличение правого предсердия и правого желудочка.

На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии пра-

вого предсердия ("Р-pulmonalae") - увеличение амплитуды зубца Р,

признаки гипертрофии правого желудочка.

Эхокардиографическое исследование позволяет увидеть большую

амплитуду и разнонаправленное движение створок трикуспидального

клапана, а также дилатацию правого желудочка и предсердия, уси-

ленную пульсацию их стенок, отсутствие полного систолического

смыкания створок клапана. При допплеровском исследовании фикси-

руется трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток

крови в правое предсердие).

_СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность - состояние организма, при ко-

тором не обеспечивается поддержание нормального газового состава

крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата

внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возмож-

ностей организма.

При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый

состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению

компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания


- 50 -

за счет глубины и частоты его, учащение сердечных сокращений,

увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной уг-

лекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение

содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает

кислородную емкость крови.

Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного

центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыха-

тельных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов),

торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания

вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диаф-

рагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную

(при патологических процессах в легких и дыхательных путях) ДН.

2Бронхолегочная ДН 0 может быть обструктивной, рестриктивной и

смешанной.

Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или

полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой,

бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных

желез), что ведет к _обструктивной ДН .. _Рестриктивная форма . может

быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или

хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легко-

го или его доли и других состояниях.

Существуют три механизма нарушения внешнего дыхания, веду-

щих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной венти-

ляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и наруше-

ние диффузии газов через альвеолярную мембрану.

Выделяют острую и хроническую ДН. Острая возникает в тече-

ние нескольких минут или часов при острых заболеваниях и пораже-

ниях дыхательной системы или при обострении хронических заболе-

ваний. Хроническая ДН развивается при хронических заболеваниях

системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при

обострениях болезни признаки острой.

Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности явля-

ется одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значитель-

ной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работос-

пособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха,

отмечается диффузный ("теплый") цианоз.

При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени

затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исс-

ледовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома.

При рестриктивной ДН одышка инспираторная или смешанная,

нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен замет-

но, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими

выслушивается ослабленное дыхание.

Различают 2три степени тяжести 0 дыхательной недостаточности:

_1. Скрытая (бессимптомная) ДН . отсутствует в покое и выявля-

ется только при физической нагрузке, которая демонстрирует

уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка

возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина ды-

хания в покое обычная, цианоз появляется только после физической

нагрузки, пульс не учащен).

_2. Компенсированная ДН ., при которой компенсаторные механиз-

мы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эрит-

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46316 прочтено)