Пропедевтика

Страница: 13/22

участками одного или обоих легких и распространенными - над об-

ширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По

количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в брон-

хах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс лег-

кого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, обра-

зуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разры-

ве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Влаж-

ные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдо-

хе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра

бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделя-

ются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при

бронхопневмонии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека лег-

ких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном

бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выс-

лушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жид-

кость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого).

Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней фа-

зе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузыр-

чатых хрипов.


- 34 -

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные

выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмония, по-

лость). Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого

секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной

ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой про-

тяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на

жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением

звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты обра-

зующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении.

Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мел-

ких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наи-

более характерны они для приступа бронхиальной астмы.

_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды-

хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных

более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и

слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая

"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз-

минании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж-

ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом

конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля-

ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и

рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на-

чале развития отека легких.

_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по-

верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе-

ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков

возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска

кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу-

зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения

плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав-

ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации

дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву-

ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд-

ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя-

щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме

бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани,

образования полости в легком, когда улучшается проведение звука,

она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят-

ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим

эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко-

лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность

грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается

одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового

дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной

системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается

состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),

зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон-

тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить,

что она в значительной степени определяется конституцией пациен-

та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об-

ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер-

но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире-

нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии


- 35 -

жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы-

вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре-

берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.

При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат-

ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид-

ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако-

вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи-

гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной

перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают-

ся перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке

сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен-

ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп-

ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую

"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии,

наблюдающегося при циррозах печени.

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация живота позволяет получить ин-

формацию о локализации органов брюшной полости, их форме, разме-

рах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с 2поверхностной ориентировочной пальпации 0.

Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя,

и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные

участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздош-

ной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно

поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхност-

ной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болез-

ненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или

селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивле-

ния, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается

повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышеч-

ное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сок-

ращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного

рефлекса.

_Резистентность . воспринимается как легкое сопротивление

брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается

или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается

небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных

участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.

Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность

в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в пра-

вом подреберье.

_Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины

и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она мо-

жет быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда

поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота

при этом резко болезненна.

2Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа-

2ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет оп-

ределить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов

брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает паль-

цы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней

стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и по-

лучения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую

кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к

оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предла-

гают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают

вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных

движений безболезненно для больного приближаются к задней брюш-


- 36 -

ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами

поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с

Реферат опубликован: 26/04/2005 (46323 прочтено)