Страница: 4/15
лина, в крови у больных с циррозом печени наблюдается умень-
шение толерантности к глюкозе, у больных с циррозом печени
наблюдается резистентность к инсулину.Резистентность к инсу-
лину является следствием уменьшения сродства или числа ре-
цепторов инсулина, поскольку у больных с циррозом печени
наблюдается уменьшение числа рецепторов инсулина в моноци-
тах, эритроцитах и жировых клетках (60,85).В некоторых слу-
чаях резистентность к инсулину дополнительно может быть
обусловлена дефектом рецепторов, а также нарушением реакций,
которые ведут к активированию рецепторов пострецепторными
дефектами.Резистентность к инсулину, с другой стороны, снова
приводит к уменьшению толерантности глюкозы.Таким образом,
патогенез гепатогенного сахарного диабета попадает в пороч-
ный круг, в котором заболевание печени ведет к уменьшению
степени превращения глюкозы и, следовательно, к гиперглике-
мии.Гипергликемия ведет к гиперинсулинемии, поскольку распад
инсулина в печени замедляется при повреждениях печени.Гипе-
ринсулинемия характеризуется ?"Догоп"-регуляцией рецепторов
инсулина, и понижением числа рецепторов инсулина, следствием
чего является резистентность инсулина.Резистентность инсули-
на ведет к гипергликемии через понижение превращения глюко-
зы.
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН
Роль печени в метаболизме липидов и липопротеинов состо-
ит в синтезе липидов (триглицериды, холестерин и фосфолипи-
ды), липопротеинов (ЛГОНП и ЛПВП), апопротеинов, липопротеи-
нов и ферментов метаболизма липопротеинов и жиров (леци-
тин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), а также в катаболизме
хиломикрон, остатков ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.
В липидном и липопротеиновом обмене жирные кислоты с ко-
роткими и средними цепями транспортируются из пищи через во-
ротную вену прямо в печень, в то время как жирные кислоты с
длинными цепями должны расщепляться в слизистой оболочке
тонкого кишечника на триглицериды, они, как и холестерин пи-
щи, транспортируются в виде хиломикрон.Хиломикроны, которые
через грудной проток попадают в кровь, посредством липопро-
теилипазы превращаются в остатки хиломикрон, которые воспри-
нимаются Е-рецепторами аполипопротеинов печени.Экзогенный
холестерин здесь смешивается с эндогенным холестерином и вы-
деляется печенью с желчью, метаболизируется в желчные кисло-
ты или с синтезируемыми в печени триглицеридами выводится в
кровь в виде ЛПОНП.
ЛПОНП в качестве важнейшего богатого триглицеридами ли-
попротеина синтезируется печенью, в крови подвергается мета-
болическому каскаду при взаимодействии с липопротеинлипазой
и, вероятно, также при участии печеночной триглицеридлипазы
в ЛПНП (рис.34.6).ЛПНП представляют собой для переферических
клеток главный источник холестерина.С другой стороны, части-
чы ЛПНП воспринимаются рецепторами ЛПНП гепатоцитов в клетки
печени и лизосомальными ферментами разрушаются на компонен-
ты.В гепатоцитах повышение содержания свободного холестерина
вызывает торможение HMG-СоА-редуктазы, ключевого фермента
синтеза холестерина, активацию ацил-КоА-холестерин-ацилт-
рансферазы и следовательно, накопление свободного холестери-
на в форме эфиров холестерина и, наконец, торможение образо-
вания рецепторов ЛПНП в клетках, следствием чего является
поглощения холестерина.Зависимое от рецепторов поглощение
ЛПНП представляет собой существенный элемент регуляции син-
теза холестерина в теле и гомеостаза холестерина (10).
Наряду с ЛПОНП в печени также происходит первый этап
синтеза ЛПВП, образования ЛПВП и передача их в кровь.При
воздействии лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ), ново-
образованные ЛПВП превращаются в ЛПВП, причем освобождается
эфир холестерина, который переносится на ЛППП и ЛПВП.ЛПВП
транспортируют холестерин из переферических клеток в печень
обратно и разрушаются в печени (рис.34.6).Таким образом,
ЛПВП представляет собой резервуар для избыточного холестери-
на переферических клеток, который транспортируется к печени
и там образует запас холестерина, который используется для
желчной секреции холестерина, распада желчных кислот или для
повторной утилизации.Вследствие этой центральной роли печени
в метаболизме липопротеинов при заболеваниях печени имеют
место качественные и количественные изменения липидов плаз-
мы.
Нарушения метаболизма
липопротеинов при заболеваниях печени.
При заболеваниях печени с желтухой нередко наблюдается
повышение неэстерифицированного холестерина в сыворотке, в
то время как уровень холестерина оказывается очень часто
?.Пониженный уровень эфиров холестерина в плазме при заболе-
ваниях печени может рассматриваться во взаимосвязи с пони-
женной активностью лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ)
в пораженной печени, что находит отражение также в перефери-
ческой крови и, таким образом, в уменьшенной этерификации
холестерина жирными кислотами.При хронической застойной жел-
тухе вследствие регургитации желчи, богатой холестерином и
лецитином, в плазме наблюдается повышение свободного холес-
терина и лецитина в крови.
Гипертриглицеридемия, которая может наблюдаться при ост-
ром и хроническом гепатитах, а также при холестазе, и сильно
связана с частицами ЛПВП, обогащенными триглицеридами, объ-
ясняется понижением активности печеночной липазы, которая в
норме отщепляет триглицериды.С другой стороны, появление бо-
гатых триглицеридами ЛПВП при застойной желтухе может объяс-
няться понижением содержания эфиров холестерина в частицах
ЛПВП вследствие уменьшения активности ЛХАТ при уменьшении
образования эфиров холестерина.
У больных с холестазом в плазме в 99% наблюдается особый
липопротеин, так называемый липопротеин Х (ЛП-Х), в то время
как при отсутствии холестаза ЛП-Х в 97% не может быть обна-
ружен в плазме (80).Для дифференциального диагноза желтухи,
тем не менее, определение липопротеина Х бесполезно, пос-
кольку он повышается при внутрипеченочном и внепеченочном
холестазе.
Клинически липопротеинемия при хронической застойной
желтухе приводит к образованию ксантом в коже, в которых об-
наруживаются ошеломляющие количества прежде всего эстерифи-
цированного холестерина, наряду со свободным холестерином.
ОБМЕН ВИТАМИНОВ
Печень участвует в обмене почти всех витаминов.Она
заключается в выполнении следующих функций:
1.Участие во всасывании и, прежде всего, жирораствори-
мых витаминов.
2.Синтез витаминов.
3.Образование биологически активных форм витаминов.
4.Депонировании и выделении избытка витаминов из орга-
низма.
ВОДНЫЙ И МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН
Роль печени в поддержании минерального обмена заключа-
ется главным образом в ее участии обмена и депонирования ме-
ди, железаи и цинка.
Участие печени в водно-солевом обмене связано:
1) с поддержанием онкотического давления плазмы;
2) с регуляцией уровня натрия и калия плазмы крови
путем влияния на уровень альдостерона в плазме крови.
ОБМЕН ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ И ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ
Желчные кислоты подвергаются кишечно-печеночной циркуля-
ции.Ежедневно в печени синтезируется 200-600 мг желчных кис-
лот из холестерина.Этот синтез выравнивается дневной потерей
желчных кислот в кале (200-600 мг) и в моче (0,5 мг), так
что запас желчных кислот в организме человека остается пос-
тоянным и равным 3 г. В печени также происходит конъюгация
желчных кислот с аминокислотами глицином и таурином, сульфа-
тирование, глюкуронирование и глюкозирование.Выделяемые в
желчь желчные кислоты при голодании преимущественно попадают
в желчный пузырь.Во время пищеварения после сокращения желч-
ного пузыря запас желчных кислот 2-3 раза проходит кишеч-
но-печеночный цикл, причем основная часть желчных кислот ре-
зорбируется в терминальной части тонкого кишечника, так что
ежедневно, в случае 3-4-кратного приема пищи 12-36 г желчных
кислот поступает в тонкий кишечник.Только незначительная
часть желчных кислот поступает в толстый кишечник и метабо-
лизируется ферментами микробов.Часть этих желчных кислот ре-
зорбируется в толстом кишечнике.Резорбируемые в кишке желч-
ные кислоты кровью воротной вены доставляются к печени и
большей частью воспринимаются гепатоцитами.Небольшая часть
желчных кислот экстрагируется гепатоцитами из крови воротной
вены и поступает в переферическую циркуляцию, так что при
физиологических условиях концентрация желчных кислот в пере-
ферической крови составляет 120-200 мкг/дл (3-5 мкмоль/л),
что очень низко.Циркулирующие в переферической крови желчные
кислоты лишь незначительно выделяются с мочой (0,5
мг/сут=1,3 мкМ/сут), поскольку печень эти желчные кислоты
экстрагирует с высокой эффективностью и выделяет с
желчью.Таким способом запас желчных кислот сохраняется пос-
редством кишечной экстракции и секреции в желчь
(рис.34.7)(14).
Синтез желчных кислот.
В печени происходит синтез первичных желчных кислот (хо-
Реферат опубликован: 26/04/2005 (37858 прочтено)