Страница: 14/15
ние билирубина в желчи, относительно невысокая билируби-
немия. По-видимому, гепатоциты не способны присоединять
вторую молекулу глукуроновой кислоты к моноглюкуронид-би-
лирубину.
Гипербилирубинемия при гепатоцеллюлярной
желтухе
При заболеваниях печени с диффузными изменениями парен-
химы печени, при гепатите или при циррозе печени, преиму-
щественно в плазме увеличивается конъюгированный билирубин,
хотя также повышается и неконъюгированный билирубин, пос-
кольку может быть затруднено печеночное выведение неконъюги-
рованного билирубина. Повышение конъюгированного билирубина
в плазме при гепатоцеллюлярных заболеваниях основывается,
- 61 -
вероятно, на нарушении билиарного выведения с регургитацией
конъюгированного билирубина из гепатоцитов в плазму, причем
механизм перехода билирубина в плазму неясен (79).
Гипербилирубинемия при холестазе.
Под холестазом понимают нарушения в секреции желчи,
вызванные или механической обструкцией потока желчи (запор-
ная желтуха: внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная
обструкция) или на уровне гепатоцитов в связи с каналикуляр-
ным локализованным образованием желчи (внутрипеченочный хо-
лестаз без обструкции)(68,76).
Гипербилирубинемия при застойной желтухе
(внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная
обструкция).
Внепеченочная билиарная обструкция, которая может быть
вызвана застоем различного генеза (желчный камень, опухоль,
воспалительная инфильтрация желчных путей, заболевания желч-
ных путей, заболевания поджелудочной железы и т.д.) между
сосочком и печеночным протоком, характеризуется повышением
щелочной фосфатазы, гама-глютаминатранспептидазы, желчных
кислот, также главным образом концентрации Ig A, холестерина
и липопротеинов в сыворотке. При изолированном перекрытии
печеночного протока не возникает желтуха, поскольку выделе-
ние билирубина обеспечивается через другой печеночный про-
ток. При закупорке общего печеночного протока, Ductus chole-
dochus или сосочка, в сыворотке повышается конъюгированный
билирубин, но причем неясно, или повышенный уровень билиру-
бина в сыворотке обусловлен рефлексом конъюгированного били-
рубина через мембрану синусоидов гепатоцитов и/или имеет
место парацеллюлярный путь через разрывы желчных канальцев
посредством обратного потока в плазму. При более длительной
задержке оттока желчи повреждение печени ведет к поражению
поглощения гепатоцитами и конъюгации билирубина, так что в
плазме может повышаться неконъюгированный билирубин.
При внутрипеченочной желчной обструкции наблюдается
только желтуха с повышением конъюгированного билирубина в
сыворотке, если лстальные печеночные пути не в состоянии
- 62 -
компенсировать местное желчное накопление. Это имеет место,
например, при выраженном метастазировании печени, при скле-
розирующем холангите или при внутрипеченочной атрезии желч-
ных ходов.
Внутрипеченочный холестаз без желчной обструкции возни-
кает на уровне гепатоцитов, в результате чего происходят на-
рушения канальцевой желчной секреции (стр.876). Патофизиоло-
гия возникновения внутрипеченочного холестаза сложна и может
быть локализована на каждой стадии образования желчи от пог-
лощения желчных кислот гепатоцитами до секреции поступающих
в желчь веществ через мембрану желчного канальца. Хотя внут-
рипеченочный холестаз при жнлтухе ведет к накоплению конъ-
югированного билирубина в сыворотке, существуют патомеханиз-
мы, которых ведут к желтухе, но до сих пор неизвестны, и
причины их весьма многообразны.
Медикаменты представляют собой наиболее частую причину
внутрипеченочного холестаза (92), причем, за исключением ин-
дуцированного эстрогенами холестаза, патомеханизмы лекарс-
твенной желтухи во многом неизвестны. Эстрогены приводят
посредством изменения состава липидных мембран через повреж-
дение транспортной функции канальцев к внутрипеченочному хо-
лестазу (20). После 7-ой недели беременности, главным обра-
зом в 3-ем триместре, может наступать идеопатический рециди-
вирующий внутрипеченочный холестаз беременности, который ха-
рактеризуется небольшой гипербилирубинемией до 6 мг/дл (103
мкМоль/л), но несно: сходен ли его механизм с механизмом
вызванного эстрогенами холестаза.
Доброкачественный идиопатический рецидивирующий внутри-
печеночный холестаз беременности следует отличать от острого
ожирения печени при беременности, что бывает редко, это ос-
ложнение наступает в последнем триместре беременности и
очень часто заканчивается летально. При последнем заболева-
нии неизвестного генеза имеют место гистологические тяжелые
повреждения паренхимы печени.
Печеночная энцефалопатия (печеночная
кома) - недостаточность печени.
Понятие "печеночная энцефалопатия (печеночная кома)"
- 63 -
включает в себя все неврологические и психические проявления
нарушенной функции мозга, которые могут наступить в связи с
тяжелым острым или хроническим заболеванием печеник или
вследствие обхода печени посредством образования портосис-
темных анастамозов (портосистемная энцефалопатия). Поэтому,
можно принять классификацию, не смотря на различные этиоло-
гические факторы печеночной энцефалопатии при острых наруше-
ниях функции печени и прициррозе печени с или без хроничес-
кого портально-системного анастомоза.
Печеночные энцефалопатии при острых
нврушениях функции печени
Острое нарушение функции печени может наступать как ос-
ложнение при многих заболеваниях печени. острый вирусный ге-
патит, острое ожирение печени при беременности, гепатит,
вызванные галотаном, парацитомолом или другими медикамента-
ми, отравление мухомором или синдром Рейе (выраженная жиро-
вая инфильтрация печени, в основном у детей вследствие ви-
русных инфекций) могут также приводить к острому нарушению
функции печени, как кардиальная декомпенсация (в особенности
при циррозе печени) или тяжелых хронических заболеваниях пе-
чени. Поэтому, острое поражение функции печени характеризу-
ется как синдром различного генеза, который обнаруживается
клинически не только по проявлениям печеночной энцефалопа-
тии. Синдром острого поражание печени может иметь место
вследствие повреждений гепатоцитов также с желтухой, асци-
том, лихорадкой, а также с сердечно-легочными проявлениями
недостаточности. Больные обнаруживают очень часто кровотече-
ния - также вследствие недостаточного синтеза факторов свер-
тывания крови - в верхнем желудочно-кишечном тракте. Быстрое
уменьшение величины печени свидетельствует о массивном расп-
лавлении печени. Возникает опасность гипогликемии, поскольку
инсулин в печени разрушается недостаточно, и накопление гли-
когена и глюконеогенез печени повреждены. Может обнаружи-
ваться "Foefor hepaticus", сладковатый запах выдыхаемого
воздуха. Он ведет происхождение из кишечного тракта, и обус-
ловлен метилмеркаптаном, продуктом микробного распада метио-
нина, который содержит в выдыхаемом воздухе. Лабораторно-хи-
- 64 -
мически острое поражение функции печени в ранней фазе харак-
теризуется сильным повышением трансаминаз, GLDH, ЛДГ и били-
рубина. Псевдохолинэстераза вследствие длинного времени по-
лужизни (21 день) при остром поражении печени вследствие ге-
патита снижается незначительно или остается нормальной, при
остром поражении печени вследствие цирроза сильно уменьшает-
ся. Факторы свертывания II, V, VII и X со своими значениями
времени полужизни значительно понижены. Изменение электроли-
тов характеризуются гипокалиемией и гипокальциемией, измене-
ния кислотно-щелочного равновесия характеризуются алкалозом
(поражения функции печени при циррозе печени), а также аци-
дозом (поражения функции печени при гепатите). Повышение
уровня альфа1-фетопротеина в крови может свидетельствовать о
регенерации клеток печени.
Клинические проявления печеночной
энцефалопатии.
Синдром печеночной энцефалопатии характеризуется изме-
нениями личости с уменьшением способностей памяти, нарушени-
ем сознания, нарушениями моторики и изменениями лабораторных
параметров. Моторные нарушениея обнаруживаются по изменению
возбудимости мышц, которая может проявляться от гиперрефлек-
сии до арефлексии. Особено типичным проявлением является
тремор, который проявляется у вытянуто дорзально рук с рас-
топыренными пальцами. В соответствии степенью тяжести пече-
ночной энцефалопатии различают 4 стадии комы, которые нарас-
тают от легкой утомляемости, уменьшения степени реакции и
сонливости (стадия комы I) до безрефлексного состояния, ког-
да нет реакции на боль (стадия комы IV). Определение стадии
комы важно в прогностическом отношении.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (37829 прочтено)