Заболевания печени

Страница: 14/15

ние билирубина в желчи, относительно невысокая билируби-

немия. По-видимому, гепатоциты не способны присоединять

вторую молекулу глукуроновой кислоты к моноглюкуронид-би-

лирубину.

Гипербилирубинемия при гепатоцеллюлярной

желтухе

При заболеваниях печени с диффузными изменениями парен-

химы печени, при гепатите или при циррозе печени, преиму-

щественно в плазме увеличивается конъюгированный билирубин,

хотя также повышается и неконъюгированный билирубин, пос-

кольку может быть затруднено печеночное выведение неконъюги-

рованного билирубина. Повышение конъюгированного билирубина

в плазме при гепатоцеллюлярных заболеваниях основывается,


- 61 -

вероятно, на нарушении билиарного выведения с регургитацией

конъюгированного билирубина из гепатоцитов в плазму, причем

механизм перехода билирубина в плазму неясен (79).

Гипербилирубинемия при холестазе.

Под холестазом понимают нарушения в секреции желчи,

вызванные или механической обструкцией потока желчи (запор-

ная желтуха: внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная

обструкция) или на уровне гепатоцитов в связи с каналикуляр-

ным локализованным образованием желчи (внутрипеченочный хо-

лестаз без обструкции)(68,76).

Гипербилирубинемия при застойной желтухе

(внутрипеченочная и/или внепеченочная билиарная

обструкция).

Внепеченочная билиарная обструкция, которая может быть

вызвана застоем различного генеза (желчный камень, опухоль,

воспалительная инфильтрация желчных путей, заболевания желч-

ных путей, заболевания поджелудочной железы и т.д.) между

сосочком и печеночным протоком, характеризуется повышением

щелочной фосфатазы, гама-глютаминатранспептидазы, желчных

кислот, также главным образом концентрации Ig A, холестерина

и липопротеинов в сыворотке. При изолированном перекрытии

печеночного протока не возникает желтуха, поскольку выделе-

ние билирубина обеспечивается через другой печеночный про-

ток. При закупорке общего печеночного протока, Ductus chole-

dochus или сосочка, в сыворотке повышается конъюгированный

билирубин, но причем неясно, или повышенный уровень билиру-

бина в сыворотке обусловлен рефлексом конъюгированного били-

рубина через мембрану синусоидов гепатоцитов и/или имеет

место парацеллюлярный путь через разрывы желчных канальцев

посредством обратного потока в плазму. При более длительной

задержке оттока желчи повреждение печени ведет к поражению

поглощения гепатоцитами и конъюгации билирубина, так что в

плазме может повышаться неконъюгированный билирубин.

При внутрипеченочной желчной обструкции наблюдается

только желтуха с повышением конъюгированного билирубина в

сыворотке, если лстальные печеночные пути не в состоянии


- 62 -

компенсировать местное желчное накопление. Это имеет место,

например, при выраженном метастазировании печени, при скле-

розирующем холангите или при внутрипеченочной атрезии желч-

ных ходов.

Внутрипеченочный холестаз без желчной обструкции возни-

кает на уровне гепатоцитов, в результате чего происходят на-

рушения канальцевой желчной секреции (стр.876). Патофизиоло-

гия возникновения внутрипеченочного холестаза сложна и может

быть локализована на каждой стадии образования желчи от пог-

лощения желчных кислот гепатоцитами до секреции поступающих

в желчь веществ через мембрану желчного канальца. Хотя внут-

рипеченочный холестаз при жнлтухе ведет к накоплению конъ-

югированного билирубина в сыворотке, существуют патомеханиз-

мы, которых ведут к желтухе, но до сих пор неизвестны, и

причины их весьма многообразны.

Медикаменты представляют собой наиболее частую причину

внутрипеченочного холестаза (92), причем, за исключением ин-

дуцированного эстрогенами холестаза, патомеханизмы лекарс-

твенной желтухи во многом неизвестны. Эстрогены приводят

посредством изменения состава липидных мембран через повреж-

дение транспортной функции канальцев к внутрипеченочному хо-

лестазу (20). После 7-ой недели беременности, главным обра-

зом в 3-ем триместре, может наступать идеопатический рециди-

вирующий внутрипеченочный холестаз беременности, который ха-

рактеризуется небольшой гипербилирубинемией до 6 мг/дл (103

мкМоль/л), но несно: сходен ли его механизм с механизмом

вызванного эстрогенами холестаза.

Доброкачественный идиопатический рецидивирующий внутри-

печеночный холестаз беременности следует отличать от острого

ожирения печени при беременности, что бывает редко, это ос-

ложнение наступает в последнем триместре беременности и

очень часто заканчивается летально. При последнем заболева-

нии неизвестного генеза имеют место гистологические тяжелые

повреждения паренхимы печени.

Печеночная энцефалопатия (печеночная

кома) - недостаточность печени.

Понятие "печеночная энцефалопатия (печеночная кома)"


- 63 -

включает в себя все неврологические и психические проявления

нарушенной функции мозга, которые могут наступить в связи с

тяжелым острым или хроническим заболеванием печеник или

вследствие обхода печени посредством образования портосис-

темных анастамозов (портосистемная энцефалопатия). Поэтому,

можно принять классификацию, не смотря на различные этиоло-

гические факторы печеночной энцефалопатии при острых наруше-

ниях функции печени и прициррозе печени с или без хроничес-

кого портально-системного анастомоза.

Печеночные энцефалопатии при острых

нврушениях функции печени

Острое нарушение функции печени может наступать как ос-

ложнение при многих заболеваниях печени. острый вирусный ге-

патит, острое ожирение печени при беременности, гепатит,

вызванные галотаном, парацитомолом или другими медикамента-

ми, отравление мухомором или синдром Рейе (выраженная жиро-

вая инфильтрация печени, в основном у детей вследствие ви-

русных инфекций) могут также приводить к острому нарушению

функции печени, как кардиальная декомпенсация (в особенности

при циррозе печени) или тяжелых хронических заболеваниях пе-

чени. Поэтому, острое поражение функции печени характеризу-

ется как синдром различного генеза, который обнаруживается

клинически не только по проявлениям печеночной энцефалопа-

тии. Синдром острого поражание печени может иметь место

вследствие повреждений гепатоцитов также с желтухой, асци-

том, лихорадкой, а также с сердечно-легочными проявлениями

недостаточности. Больные обнаруживают очень часто кровотече-

ния - также вследствие недостаточного синтеза факторов свер-

тывания крови - в верхнем желудочно-кишечном тракте. Быстрое

уменьшение величины печени свидетельствует о массивном расп-

лавлении печени. Возникает опасность гипогликемии, поскольку

инсулин в печени разрушается недостаточно, и накопление гли-

когена и глюконеогенез печени повреждены. Может обнаружи-

ваться "Foefor hepaticus", сладковатый запах выдыхаемого

воздуха. Он ведет происхождение из кишечного тракта, и обус-

ловлен метилмеркаптаном, продуктом микробного распада метио-

нина, который содержит в выдыхаемом воздухе. Лабораторно-хи-


- 64 -

мически острое поражение функции печени в ранней фазе харак-

теризуется сильным повышением трансаминаз, GLDH, ЛДГ и били-

рубина. Псевдохолинэстераза вследствие длинного времени по-

лужизни (21 день) при остром поражении печени вследствие ге-

патита снижается незначительно или остается нормальной, при

остром поражении печени вследствие цирроза сильно уменьшает-

ся. Факторы свертывания II, V, VII и X со своими значениями

времени полужизни значительно понижены. Изменение электроли-

тов характеризуются гипокалиемией и гипокальциемией, измене-

ния кислотно-щелочного равновесия характеризуются алкалозом

(поражения функции печени при циррозе печени), а также аци-

дозом (поражения функции печени при гепатите). Повышение

уровня альфа1-фетопротеина в крови может свидетельствовать о

регенерации клеток печени.

Клинические проявления печеночной

энцефалопатии.

Синдром печеночной энцефалопатии характеризуется изме-

нениями личости с уменьшением способностей памяти, нарушени-

ем сознания, нарушениями моторики и изменениями лабораторных

параметров. Моторные нарушениея обнаруживаются по изменению

возбудимости мышц, которая может проявляться от гиперрефлек-

сии до арефлексии. Особено типичным проявлением является

тремор, который проявляется у вытянуто дорзально рук с рас-

топыренными пальцами. В соответствии степенью тяжести пече-

ночной энцефалопатии различают 4 стадии комы, которые нарас-

тают от легкой утомляемости, уменьшения степени реакции и

сонливости (стадия комы I) до безрефлексного состояния, ког-

да нет реакции на боль (стадия комы IV). Определение стадии

комы важно в прогностическом отношении.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (38237 прочтено)