Заболевания печени

Страница: 10/15

ночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками

(купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная

роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазмати-

ческим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты,

прежде всего, портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также

компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных

трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гумо-

рального и клеточного иммунитета.

Мезенхимально воспалительный синдром является выжением

процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и актива-

ции ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную

стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет

активность патологического процесса, его эволюцию и предс-

тавляет собой сложную биологическую реакцию приспособитель-

ного характера, направленную на устранение соответствующих

паогенных воздействий.

Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных

клеток является иммунный ответ, который представляет собой

результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и

макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разру-

шение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма

антигены.

ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома:

осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуногло-

булины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеар-

ные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобу-

лин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Холестатический синдром характеризуется либо первич-

ным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным


- 44 -

нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собс-

твенно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное

нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной ги-

пертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями

нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

В клиническом плане следует различать два вида холестаза:

1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);

2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы

холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо-

лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжул-

ташная стадия может длиться много месяцев и даже лет.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показы-

вает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат-

раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого

комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били-

арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% хо-

лестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2%

билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи де-

лает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми-

целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех

составляющих, так как большинство этих компонентов плохо

растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нор-

мальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле-

жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродук-

ция холестерина возникает по разным причинам:

1. Гормональные нарушения:

- гиперпродукция плацентарных (гормонов);

- гиперпродукция тестостерона;

- гипер- или гипопродукция эстрогенов.

Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных

контрацептивов, лечение андрогенами.

2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холес-

терина, желчных кислот и других липидов.

Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная

желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине-


- 45 -

мией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно,

это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желч-

ных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации

наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кисло-

та, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд ле-

карств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ-

ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя

разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного хо-

лестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об-

турационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза

нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина

в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо пря-

мого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо

нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в

мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Основными факторами патогенеза внутрипеченончного хо-

лестаза на уровне гепатоцитов являются:

а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нараста-

нии в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление

скорости метаболических процессов;

б) подавление активности мембраносвязанных ферментов

(АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транс-

порта через мембрану);

в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов

клетки со снижением энергетического обеспечения экскре-

торной функции;

г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.

Характерными примера холестаза 1-го типа являются гор-

мональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи.

первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного

холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на-

рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть

связано с токсическим действием компонентов желчи, в част-

ности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное

фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует


- 46 -

транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирова-

ние и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как про-

токовая фракция желчи формируется в основном из жидкости,

обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению

желчи и образованию так называемых желчных тромбов.

Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая,

медикаментозная желтуха.

3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а

точнее, подпеченочным холестазо и связан с непеченочной об-

турацией желчных путей: он возникает в результате механичес-

кого препядствия в области печеночного или общего желчного

протоков. Классическим примером такой разновидности является

сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем

общего желчного протока. особенно выраженный и длительный

холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - хо-

лемии.

ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфо-

таза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных

кислот и холестерина в крови, билирубинемия.

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне

второй вены, связанной с наличием препятствия оттоку крови

(блок). В зависимости от локализации блока выделяют следую-

щие формы поратльной гипертензии:

1. Постгепатическую (надпеченочную) - связана с препятствием

во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой

вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены.

2Примеры: 0 синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное за-

ращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли

(лейомиома и другие), повышение давление в нижней полой

вене при сердечной правожелудочковой недостаточности.

2. Внутрипеченочную - связана с блоком в самой печени.

2Пример: 0 циррозы печени, хронический алкогольный гепатит,

веноокклюзионная болезнь и т.д.

Внутрипеченочный блок в свою очередь подразделяется на:

а) постсинусоидальный (пример выше);


- 47 -

б) парасинусоидальный (хронический гепатит, массивная жиро-

вая печень);

в) пресинусоидальный (гепатоцеребральная дистрофия, первич-

ный билиарный цирроз, метостазы а печени и другие);

3. Прегепатическую (подпеченочную) - связана с препятствием

в стволе воротной вены или ее крупных ветвей.

2Примеры: 0 тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены

опухолью и т.д.

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной

гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии -

образование колатералей между бассейном вортной вены и сис-

темным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются

портальные аанастомозы, восстанавливающие ток крови из отде-

лов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутри-

печеночные ветви портальной системы.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (38078 прочтено)