Заболевания печени

Страница: 13/15

ром Жильберта.

Синдром Жильберта (юношеская перемежающаяся желтуха).

Этот синдром характеризуется легкой, хронически-перемежаю-

щейся доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинеми-

ей без билирубинурии и без признаков заболевания печени (34).

Частота этого синдрома составляет 3-7%, причем, мужчины

болеют чаще, чем женщины. Желтуха обнаруживается во время

2-го или 3-го десятилетия жизни. Только у 30%, возникает

желтуха, и часто неконъюгированная гипербилирубинемия наблю-

дается только в связи с ограничениями питания, например,

после операций. Гистология печени, за исключением сходного с

липофусцином пигмента, не обнаруживает каких-либо аномалий.

Концентрации неконъюгированного билирубина в плазме, как

правило, лежат ниже 6 мг/дл (103 мМоль/л) и во многих случа-

ях даже ниже 3 мг/дл (51 мМоль/л), они ежедневно подвергают-

ся колебаниям. Для синдрома Жильбера характерен необъяснимый

подъем неконъюгированного билирубина в 2-3 раза после дли-

тельного голодания в течении 48 часов (90).

Внутривенная инъекция никотиновой кислоты (50 мг), ко-

торая конкурирует за поглощение билирубина печенью (28) и

также то нарушает глюкуронированию билирубина, приводит у

больных с синдромом Жильбера к 2-3-х кратному повышению не-

конъюгированного билирубина вплазме. Функциональные тесты

печени, включая уровень желчных кислот в сыворотке, обычно

нормальны, за исключением легкого нарушения клиренса бром-

сульфамина и индоцианового зеленого. Причина повышения не-


- 57 -

конъюгированного билирубина в сыворотке при синдроме Жильбе-

ра состоит в дефекте печеночного поглощения билирубина в пе-

чени, поскольку при таком синдроме отмечается понижение ак-

тивности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (79).

Нарушение печеночной конъюгации билирубина.

В дополнение к синдрому Жильбера существуют еще два

других врожденных заболевания, при которых неконъюгированный

билирубин в плазме повышается или вследствие полного недос-

татка билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы (синдром Криг-

лер-Наджара I типа) или вследствие уменьшенной активности

этого фермента (синдром Криглер-Наджара II типа).

Физиологическая желтуха новорожденных.

Почти у каждого новорожденного обнаруживается между 2-м

и 5-м днем жизни физиологическую переходящую неконъюгирован-

ную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место пере-

ход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный

должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуро-

нирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза

только через несколько дней после рождения обнаруживает пол-

ную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарас-

тает до 5 мг/дл (85 мкМоль/л). Если у новорожденных одновре-

менно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением

неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и,

таким образом, к ядерной желтухе.

Синдром Криглер-Наджера I типа (врлжденная негемолити-

ческая желтуха) (19) характеризуется полным арожденным от-

сутствием билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы при еще нор-

мальной функции печени, причем, такде обсуждается вопрос об

изменениях в эндоплазматическом ретикулума и, таким образом,

об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДф-глюкуро-

нилтрансферазы (63). По этой причине у таких больных в пече-

ни не обнаруживается билирубинглюкуронид; в соответствии с

чем в желчи не появляется билирубин, по этой причине образу-

ется бесцветная желчь. Неконъюгированный билирубин в сыво-

ротке повышается до 18-50 мг/дл (310-850 мкМоль/л), так что,

как правило, эти новорожденные, несмотря на фототерапию в


- 58 -

течение 1-го года жизни умерают вследствие ядерной желтухи.

При синдроме Криглер-Наджара типа типа II, в отличие от

типа I, не не обнаруживается отсутствия активности билиру-

бин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некоторое ее уменьше-

ние. Поэтому картина заболевнаия выражена не так тяжело;

концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат

между 6 и 22 мг/дл (103-376 мкМоль/л), как правило, отсутс-

твуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами

вследствие индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфкразы Мо-

жет иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина

в плазме до значения 4 мг/дл (68 мкМоль/л).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ОБМЕННЫЕ ГЕПАТОЗЫ

(ферментопатические гипербилирубиненемии)

Наследственные печеночные нарушения секреции

конъюгированного билирубина.

К важнейшим наследственным желчным нарушениям секреции

в печени для конъюгированного билирубина относятся:

1. синдром Дабин-Джонса;

2. синдром Ротора.

Синдром дабин-Джонса (хроническая идиопатическая желту-

ха)(22) характеризуется мягкой, доброкачественной, хроничес-

ки-перемежающейся желтухой с конъюгированной гипербилируби-

ненмией, билирубинурией и очень часто отложением черного

пигмента в клетках печени. Черная окраска печени обусловлена

отложением пигмента преимущественно в гепатоцитах, а также в

незначительной степени в купферовских клетках. Этот пигмент

обусловлен отложением в лизосомах полимерных метаболитов ад-

реналина (88), поскольку желчная экскреция метаболитов адре-

налина нарушена.

Гипербилирубинемия может иметь место при рождении, в

пубертатном периоде, или после 20 лет, причем концентрация

билирубина в сыворотке составляет менее 5 мг/дл (85

мкМоль/л). Гипербилирубинемия характеризуется преобладанием

конъюгированного билирубина, преобладают билирубиндиглюкуро-

ниды (74), но также наблюдается повышение неконъюгированного


- 59 -

билирубина. Повышение доли неконъюгированного билирубина в

плазме отражает падение клиренса билирубина плазмы и/или

уменьшение печеночной деконъюгации билирубинглюкуронида (35).

Время жизни эритроцитов и обычные тесты функции печени,

как правило, нрмальны. Напротив, желчная секреция конъюгиро-

ванного билирубина и бромсульфолеина (ВSР) сильно ограниче-

ны. Поскольку желчная секреция рентгеновских контраствных

также нарушена, то при оральной холицистографии, как прави-

ло, желчный пузырь не виден (36).

По уменьшению билиарной секреции конъюгированного били-

рубина, бромсульфалеина и рентгеноконтрастных веществ в

желчный пузырь синдром Дубин-Джонса рассматривается как пер-

вичный дефект транспорта органических анионов в области

мембран желчных канальцев вследствие аномалии транспортных

белков.

Синдром Ротора (75) характеризуется хронической флукту-

рирующей умеренной конъюгированной гипербилирубинемией (кон-

центрация билирубина 2-5 мг/дл (34-85 мкМоль/л) в юношеском

возрасте и в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не обнаружи-

вает при функциях отложений пигментов (таб.34.7). В последу-

ющейм при синдроме Ротора, в отличие от синдрома Дубин-Джон-

сона, представляется возможным обнаружение желчного пузыря с

помощью контрастных веществ. Плазменный клиренс внутривенно

введенного бромсульфалеина и индоцианового синего замедлен,

но в отличие от синдрома Дубин-Джонсона не происходит реф-

лекса конъюгированного бромсульфалеина и нового повышения

бромсульфалеина в крови в течение 90 минут после инъекции

красящего вещества. В качестве причины синдрома Ротора,- ко-

торый, как и в случае синдрома Дубин-Джонсона - наследуется

аутосомально рецессивно, принимается дефект печеночного пог-

лощения билирубина и других органических анионов.

СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА

Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу.

Мужчины болеют чаще в 2-4 раза, чем женщины. В патогенезе

заболевания играют роль:

1. Нарушение транспортной функции белков, доставляющих неп-

рямой билирубин к гладкой эндоплазматической сети гепато-


- 60 -

цитов. К ним относятся глютатионтрансфераза, протеины Х и

У.

2. Снижение функции глюкуронилтрансферазы.

3. Некоторое снижение экскреции прямого билирубина из гепа-

тоцита.

Клинические варианты синдрома Жильбера:

1. Синдром Мейленграхта - гипербилирубинемия, возникающая в

период полового созревания.

2. Синдром Калька - гипербилирубинемия, возникающая после

перенесенного вирусного гепатита.

СИНДРОМ КРИГЛЕРА-НАДЖАРА

Возникает у лиц с наследственным недостатком глюкуро-

нилтрансферазы. При этом наблюдается нарушение преобразова-

ния в гепатоцитах других субстратов: кортикостероидов, сали-

цилатов и других.

Известны два типа заболевания:

1. Аутосомно-рецессивная передача, резкое ограничение били-

рубина в желчи, билирубинемия достигает огромных разме-

ров, что может привести к развитию ядерной желтухи.

По-видимому, процесс глюкуронизации отсутствует пол-

ностью.

2. Аутосомно-доминантная передача, почти нормальное содержа-

Реферат опубликован: 26/04/2005 (38076 прочтено)