Радионуклидное исследование в кардиологии

Страница: 7/12

Рис. 5. РКГ больных с недостаточностью левого предсердно-желудочко­вого клапана: а — больного С., III стадия заболевания, б — вольного Д., IV стадия заболевания.

Количественные гемодинамические показатели у больных 1-й II стадиями левого предсердно-желудочкового клапана не отличаются от контрольных величин, а у некоторых пациентов отмечается даже увеличение сердеч­ного и ударного выбросов без заметного повышения ОЦК. . Снижение МИ, УИ, УСИ, ВИ, ОИ, КЭЦ, увеличение вре­мени циркуляции в малом круге кровообращения наблюдаются при 111 и особенно IV стадии недостаточности левого предсерд-но-желудочкового клапана. Обращает на себя внимание значитель­ное увеличение ОЦК на фоне сниженного сердечного индекса.

У больных недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана в отличие от больных со стенозом гемоди-намические нарушения компенсируются в основном за счет силы сердечного сокращения. При одинаковой стадии по­роков выраженная тахикардия встречается реже при недоста­точности левого предсердно-желудочкового клапана.

5.1.3. Дифференциальная диагностика митральных пороков

Как свидетельствуют данные, отношение константы опорожнения правого желудоч­ка к константе опорожнения левого желудочка увеличивается по сравнению с нормой у всех больных с митральным пороком. Последнее обусловлено замедлением выхода индикатора из левых полостей сердца вследствие увеличения объема пред­сердия при стенозе левого предсердно-желудочкового отвер­стия, наличия регургитации при стенозе с регургитацией и дилатацией левых камер сердца при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Увеличение отношения ?пр/ ?лев у больных неодинаково и зависит от вида порока. Это позволяет с той или иной степенью вероятности по ве­личине отношения проводить дифференциальную диагнос­тику. Небольшое увеличение отношения ?пр/?лев характерно для стеноза левого пред­сердно-желудочкового отверстия, а значительное — для недостаточности. Так, если это отношение больше 2,2, то с большей степенью вероятности преобладает недостаточ­ность левого предсердно-желудочкового клапана, а если мень­ше 2,2 — то стеноз. Такая же закономерность характерна и для отношения экспоненциальных показателей нисходящего отрезка правой волны и суммарной левой волн — ?пр / ?обш, Однако разграничительный уровень в этом случае принима­ется 1,9—2. Для дифференциальной диагностики используется также отношение площадей под правой и левой волнами РКГ—Sпр/Sлев. Величина Snp соответствует площади, ограни­ченной экстраполированной первой волной РКГ и изолинией. Величина Sлев— площади, ограничен­ной кривой активности левых камер и изолинией. Отношение этих величин существенно снижается при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана. Чем более выражена недостаточность, тем меньше данное со­отношение. Мы обратили внимание и на изменение отношения

Сравнительно большая вариабельность рассмотренных вы­ше показателей не позволяет в каждом случае по одному из них достоверно судить о характере порока. Одкако все они в совокупности с другими параметрами гемодинамики в боль-шинстве случаев позволяют правильно провести дифференци­альную диагностику.

5.2. Исследование при недостаточности аорты

Нарушения гемоциркуляции, обусловленные недостаточностью клапанов аорты, связаны главным образом со степенью их недостаточности. Характерным признаком зарегистрированных кривых разве­дения у больных с недостаточностью клапанов аорты является значительное преобладание левой волны по сравнению с пра­вой (рис. 6). Указанная особенность связана с гипертрофией левого желудочка и дилатацией левых камер сердца. У больных с І—II стадией недостаточности клапанов аор­ты количественные показатели сердечного выброса имеет тен­денцию к увеличению. Время кровотока в малом круге крово­обращения увеличивается начиная со II стадии порока, от­мечается также некоторое уменьшение константы опорожнений левого желудочка, что можно рассматривать как признак скрытой недостаточности левых отделов сердца. Наблюдается увеличение индекса давление — время, свидетельствующее о чрезмерном расходе энергии на сердечное сокращение, и вы­раженное снижение КПД внешней работы (менее 80 %). Наиболее характерные гемодинамические признаки недостаточности клапанов аорты — снижение периферического сопротивления и КПД внешней работы, а также расхождение между высокими значениями индекса давление — время и систолической мощности левого желудочка, с одной стороны, и сравнительно низкой полезной мощностью — с другой.

Рис. 6. РКГ больного Ш., 25 лет. Недостаточность клапана аорты (АД 140/0).

5.3. Исследование при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия — одно из наиболее частых нару­шений сердечного ритма. Отсутствие координированных сокращений предсердий, нерегулярная деятельность желудочков приводят к неполному опорожнению предсердий, снижению эффективности работы и сократительной способности желудочков, застою в малом круге . и дальнейшему прогрессированию сердечной недостаточности.

Отличительной особенностью зарегистрированных РКГ до электроимпульсной терапии является выраженное расшире­ние обеих волн (особенно левой), увеличение пологости нисхо­дящих отрезков, отсутствие волны рециркуляции (рис. 7).

Рис. 7. РКГ больной А Состояние после митральной комиссуротоми.и. Мерцательная аритмия (до электроимпульсной терапии)

Исходная величина сердечного выброса у всех больных достоверно снижена. Значительное уменьшение МО оценено его индексами (МИ, ВИ, ОИ, КСИ), связано с выражен­ным снижением ударного выброса. УО более существенно уменьшен у больных с тахисистолической формой мерцатель­ной аритмии. Снижение систолической мощности сердца наблюдается на фоне достоверного увеличения (особенно выраженного у больных с тахисистолической формой мерцательной арит­мии) индекса давление — время (ИДВ). Оно свидетельствует о падении работоспособности сердца, несмотря на значитель­ное увеличение расхода энергии на сердечные сокращения. Этот симптомокомплекс закономерно дополняется достовер­ным снижением величины показателя IVе,, отражающего эф­фективность сердечных сокращений и состояние сократитель­ной способности миокарда. Несмотря на активное участие экстракардиальных факторов (ОЦК и ОПС) в гемодинамике, эффективность циркуляции в единицу времени резко снижена, например: (КЭЦ — 0,88 мин-' ± 0,06 мин-' и 0,75 мин-' ± 0,04 мин-').

После восстановления синусового ритма (рис. 7) средняя величина ОЦК увеличивается по сравнению с исходной и, в большей мере, контрольной величиной. Этот факт следует рассматри­вать как компенсаторную реакцию на изменения в сердечно-со­судистой системе, связанные с основным заболеванием. В связи с трансформацией ритма сердца средняя величина времени циркуляции в малом круге кровообращения умень­шается, однако остается повышенной по сравнению со здоро­выми лицами.

При регистрации РКГ с плохо выраженными, значительно расширенными волнами и уплощенными вершинами, пологими нисходящими отрезками и особенно при отсутствии двух­волновой рельефности кривой в сочетании с резко сниженными МО, УО, КЭЦ электроимпульсная терапия чаще неэффектив­на (рис. 8). Снижение МИ менее 2 л (мин • м2) в большинстве случаев является противопоказанием для проведения электро­импульсной терапии.

Рис 8. РКГ больной А. после электроимпульсной терапии (синусовый ритм)

5.4. Центральные сбросы крови

5.4.1. Сброс слева направо

Важнейшая особенность РКГ у больных с наличием внутрисердечных шунтов — изменение ее формы с приближением к одноволновой конфигурации. Степень изменения в основном зависит от величины шунта и дополнительных морфологических и топографических изме­нений в сердце и прилежащих сосудах. При незначительных сбросах (менее 20 %) РКГ может быть внешне неотличима ,от нормальной. Помимо РКГ, очень важную информацию для выявления и оценки сбросов крови дают кривые — радиоциркулограммы, зарегистрированные с легких (РПГ) и сосудов большого круга кровообращения (бедренной артерии — над пупартовой связкой, сосудов головы или шеи).

Сброс слева направо наблюдается при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок, а также при аортально-легочном свище. Появляющийся при этом дополни­тельный приток крови в малый круг кровообращения вызывает ускоренный кровоток в нем, усиленную функцию правого серд­ца, легочную гипертензию и прогрессирующее расширение по­лостей правого желудочка, а нередко и правого предсердия. Увеличение скорости кровотока в малом круге на РКГ отобра­жается сближением первой и второй волны за счет модального и особенно минимального (Тмин )времени, в результате че­го РКГ часто приобретает вид одноволновой кривой. Важная особенность РКГ при сбросе слева направо — выраженная пологость нисходящего отрезка второй волны, обусловленная возвратом РФП из левых отделов сердца в малый круг крово­обращения и длительной циркуляцией РФП по малому кругу кровообращения и полостям сердца. Чем больше сброс, тем большее количество РФП возвращается в малый круг и выше скорость кровотока, а следовательно, ближе друг к другу волны РКГ и меньше крутизна нисходящего отрезка. Особен­ностью РКГ при этой патологии является также отсутствие волны рециркуляции, что объясняется замедлением перифе­рического кровотока в большом круге кровообращения.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (24315 прочтено)