Радионуклидное исследование в кардиологии

Страница: 6/12

4.РАДИОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ЛИЦ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Оценивая гемодинамику при всех случаях патоло­гии, следует учитывать показатели ее в норме (исходные кон­трольные величины). При отборе лиц для контроля необходимо использовать следующие критерии: соблюдение возрастного со­ответствия; отсутствие жалоб на нарушение деятельности сер­дечно-сосудистой и дыхательной систем; отсутствие в анамнезе и в момент обследования патологических признаков ука­занных органов; изменения в формуле крови, анализе мочи, рентгенологическом исследовании органов грудной клетки; нормальные показатели АД и ЭКГ.

По сообщениям различных авторов, среднее значение МИ (СИ) по данным РКГ колеблется от 3,23 л/мин • м2 ± 0,14 л/мин • м2 до 4,40 л/мин • м2 ± ± 0,16 л/мин • м2. ОЦК у лиц молодого возраста составлял (63,14 ± 2,32) мл/кг, у лиц среднего — (62,03 ± 1,7) мл/кг. Индивидуальные колебания находятся в пределах 53—77 мл/кг. Средние величины ОЦК у лиц контрольной группы колеблются от 64,4 мл/кг до 72,7 мл/кг. Следовательно, оценка ОЦК в миллиметрах на 1 кг массы в отличие от такой с ДОЦК вариабельна. Это подтвер­ждают результаты определения ДОЦК в миллилитрах на 1 кг массы у 200 практически здоровых лиц различной конститу­ции. Так, у нормостеников ДОЦК колеблется от 60 до 76 мл/кг, у гиперстеников—53 до 61 мл/кг, у астеников—от 63 до 74 мл/кг. В связи с изложенным при возможности необходимо оценивать ОЦК по отношению фактической ее величины к должной, выраженной в процентах. Вариабельность этого показателя (V = 7 %), в 2 раза меньше по сравнению с вариабельностью по­казателя ОЦК в мл/кг (15 % и 13 %). КЭЦ достоверно зависит от среднего возраста лиц контрольных групп. Это может под­тверждать соответствие уровня гемодинамики основному обмену для различного возраста. Близка к достоверной (t = 1,85) была разница в показани­ях ОПС и в высокой степени достоверной его весового (ВИПС) и объемного (ОИПС) индексов, что подтверждает зависимость периферического сопротивления от возраста., а также коэффициента ее объемной упругости (к).

Временные показатели легочной и внутрисердечной гемоди­намики в обеих группах существенно не различались. Но объ­емные показатели малого круга и в первую очередь отношение ОКмк к ОЦК в процентах с увеличением воз­раста закономерно уменьшалось. Показатели работы левого отдела сердца у лиц различных возрастных групп были неодинаковыми. Наиболее закономер­но снижались с возрастом показатели полезной мощности (Nn, ИМп, КИМд). Высокодостоверное уменьшение объемной скорости выброса крови отмечалось в период изгнания (Ve, IVg). Индекс давление — время в обеих группах был одина­ковый. Таким образом, некоторые параметры центральной гемоди­намики, временные и объемные показатели малого круга у лиц контрольных групп отличаются в зависимости от возраста. Это необходимо учитывать при оценке гемодинамических сдвигов у больных с различной патологией.

5.РАДИОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.1. Исследование при пороках митрального клапана

5.1.1. Стеноз левого предсердно – желудочкового отверстия

Основой патофизиологических расстройств гемодинамики при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия является уменьшение его площади, которая в норме равна 4—6 см2. При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия возникает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек, т. е. создается так называемый первый барьер. Адекватный сердечный выброс при этом дожигается за счет компенсаторной изометрической гиперфункции мышцы левого предсердия, функциональные возможности которого ограничены. Повышение давления в левом предсердии и венах вначале ограничивается рефлекторным спазмом артериол бассейна легочной артерии (рефлекс Ф. Я. Китаева). В далекозашедших стадиях стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия развиваются склеротические процессы в сосудах легких и возникает так называемый второй барьер, что сказывается на функции правых камер сердца.

Морфологическая структура. РКГ больных с начальными признаками стеноза левого предсердно-желудочкового отвер­стия мало отличается от РКГ практически здоровых лиц.. РКГ имеют хорошо выраженные обе волны, четкие восходящие и нисходящие отрезки и волну рециркуляции Однако у этих больных чаще, чем у больных другими соматическими заболе­ваниями, регистрируется РКГ с увеличением и уширением левой волны, нисходящий отрезок которой имеет хорошо вы­раженную крутизну. Это отражает задержку индикатора уве­личенной полостью левого предсердия. Количественные показатели гемодинамики (МИ, УИ, КЭЦ, ОЦК, ОПС) не отличаются от таковых контрольной группы. Время циркуляции и ОКмк имеют тенденцию к увеличению, особенно у больных с выраженной левой волной.

У значительного количества обследованных больных со II стадией стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия на РКГ кроме расширенной второй волны отмечается увели­чение расстояния между вершинами обеих волн (рис. 3).

Рис. 3. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия II степени.

Главные гемодинамические показатели МИ, УИ, КЭЦ, ОЦК, ОПС у больных со II стадией стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия часто остаются на уровне нормы, а показатели малого круга у большинства больных увеличены. Так, время кровотока в малом круге (Тм) колебалось от 5,3 до 7 с. У некоторых пациентов снижаются показатели минутного и ударного выбросов сердца. Тенденцию к увеличению имеет показатель Тпсл- Константа опорожнения правых отделов сердца (λ?р) у большинства больных снижена или находится на нижней границе нормы. Наиболее существенные изменения качественных и количе­ственных радиокардиографических показателей наблюдаются у больных с III и IV стадиями стеноза левого предсердно-же­лудочкового отверстия. РКГ при III и IV стадиях имеют расширенные обе волны выраженной пологостью восходящих и нисходящих отрезков (рис. 4), в результате чего ?пр и ?лев снижаются примерно на одинаковую величину. Расстояние между вершинами волн значительно увеличено (Тм = 10,7 ± 0,4 с). Увеличены также Тпсл, Тср и ОКмк, что свидетельствует о замедлении кро­вотока в малом круге и правых отделах сердца. Эти структур­ные изменения РКГ указывают на выраженные изменения ка­мер сердца, развитие второго барьера, а следовательно, повы­шение сопротивления в малом круге кровообращения.

Рис. 4. РКГ больного М. Стеноз левого предсердно-желудочкового отвер­стия III—IV стадии

При стенозе левою предсердно-желудочкового отверстия снижение основных гемодинамических показателей (сердечно­го и ударного выброса) связано не только с нарушением со­кратительной способности миокарда, но и с развитием первого, а затем второго барьеров Подтверждением этому является хирургическая коррекция порока, которая в большинстве слу­чаев улучшает гемодинамику, способствует увеличению МО и УО. Только у больных с миокардиальной недостаточностью уменьшение МО и УО обусловлено снижением сократительной способности миокарда. У больных стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия параллельно с уменьшением МО увеличивается ОПС . Увеличение ОПС у этих больных можно объяснить снижением эффективности циркуляции (уменьшение КЭЦ) с нарастанием стадии стеноза и развитием гипоксии тканей. Компенсаторнеє увеличение ОПС направлено на поддержа­ние адекватного кровотока в жизненно важных органах. Наряду с изменениями МО и УО, снижением эффективности циркуляции и увеличением ОПС у больных с выраженным стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия возра­стает ОЦК. Увеличение ОЦК — одна Увеличение ОЦК – один из компенсаторных ре­акций организма на гипоксию, возникающую вследствие по­явления признаков нарушения кровообращения (скрытых или явных). Благодаря увеличению ОЦК повышается диастолическое наполнение камер сердца и улучшается его производи­тельность (закон Старлинга).

Чрезвычайно важными данными являются показатели гемоциркуляции малого круга кровообращения. Они свидетель­ствуют о том, что время кровотока в малом круге кровообраще­ния увеличивается с развитием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Изменение времени циркуляции связано с уменьшением скорости кровотока и увеличением ОКмк Сопоставление гемодинамики при “чистом” стенозе и стенозе с явлениями регургитации выявляет более выражен­ные показатели у больных с признаками регургитации (осо­бенно при IV стадии).

5.1.2. Исследование при недостаточности митрального клапана

При недостаточности левого предсердно-желудочного клапана гемодинамические нарушения компенсируются за счет левого желудочка, который находится в условиях более доброкачественной изотонической гиперфункции. Кроме того, резервы миокарда левого желудочка значительно превосходят резервы левого предсердия. Поэтому истощение компенсаторных механизмов и развитие сердечной недостаточности у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана развиваются позже, чем у больных стенозом. Однако в связи с обратным током крови при дефекте левого предсерд­но-желудочкового клапана левое предсердие также перегру­жено, что затрудняет отток крови из легочных вен. Поэтому в поздних стадиях недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана развивается гипертония в малом круге кровообращения, ведущая к гипертрофии правого желудочка. Морфологическая структура РКГ при этом пороке в ІиІІ ста­диях мало отличается от кривых, полученных у здоровых лиц. Более характерную структуру кривые имеют при III и осо­бенно IV стадии левого предсердно-желудочкового клапана. Определенная рельефность РКГ объясняется основным прояв­лением порока — обратным выбросом крови (регургитацией) из левого желудочка в левое предсердие во время систолы. В результате этого введенный индикатор задерживается в левых отделах сердца и выход его замедляется. Чем значитель­нее регургитация, тем дольше введенный РФП находится в левых отделах сердца и, следовательно, тем шире левая волна и меньше крутизна нисходящего отрезка (рис. 5а,5 6).

Реферат опубликован: 15/06/2005 (24305 прочтено)