Страница: 8/10
- время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 0,05-0,08
с;
- общая продолжительность комплекса QRS 0,10 - 0,11 с;
- отсутствие qV5-6;
В связи с тем, что левая ножка разделяется на два разветвления: передне-верхнюю и задне-нижнюю выделяют блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса.
При блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к передней стенке левого желудочка. Возбуждение миокарда левого желудочка протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем передне-боковая стенка левого желудочка.
ЭКГ признаки:
- резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа меньше или равен -300 С);
- QRS в отведениях I, aVL типа qR, в III, aVF типа rS;
- общая длительность комплекса QRS 0,08-0,011 с.
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Возбуждение безпрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого по анастамозам волокон Пуркинье распространяется на миокард задне-нижних отделов левого желудочка.
ЭКГ признаки:
- резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа больше или равен 1200 С);
- форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR;
- продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11.
3. Синдром комбинированных нарушений.
В основе этого синдрома лежит сочетание нарушения образования импульса, проявляющегося частым возбуждением миокарда предсердий и нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам, выражающегося в развитии функциональной блокады атриовентрикулярного соединения. Такая функциональная атриовентрикулярная блокада предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков.
Также как и синдромы нарушения образования и проведения импульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя трепетание предсердий и мерцательную аритмию.
3.1. Симптом трепетания предсердий.
Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепетании, является либо повышение автоматизма клеток проводящей системы, либо механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.
ЭКГ-признаки:
- отсутствие на ЭКГ зубцов Р;
- наличие частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);
- наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;
- каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регулярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться;
Р И С У Н О К
3.2. Симптом мерцательной аритмии.
Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700) в минуту беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом, возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.
В зависимости от величины волн различают крупно- и мелковолнистую формы мерцания предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, их частота - 350-450 в минуту; они появляются с относительно большей правильностью. Такая форма мерцательной аритмии чаще встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, например, при митральном стенозе. При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн f достигает 600-700 в минуту, их амплитуда меньше 0,5 мм. Нерегулярность волн выражена резче, чем при первом варианте. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном из электрокардиографических отведений. Эта форма мерцательной аритмии часто встречается у пожилых людей страдающих кардиосклерозом.
ЭКГ-признаки:
- отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;
- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
- нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).
- наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.
Р И С У Н О К
Синдром диффузных изменений миокарда.
На ЭКГ находят отражение различного рода изменения и повреждения миокарда, однако, ввиду сложности и индивидуальной изменчивости структуры миокарда и крайней сложности хронотопографии возбуждения в нем, установить непосредственную связь между деталями процесса распространения возбуждения и их отражением на ЭКГ не представляется возможным до настоящего времени. Развитие клинической электрокардиографии по эмпирическому пути сопоставление морфологии кривых с клиническими и патологоанатомическими данными все же позволило определить сочетания признаков, позволяющих с известной точностью диагностировать (предполагать наличие) диффузных поражений миокарда, следить за действием сердечных препаратов, обнаруживать нарушения в обмене электролитов, особенно, калия и кальция.
Следует помнить, что нередко имеют место случаи, в которых, вопреки очевидной клинической картине, отклонение от нормы на ЭКГ не наблюдаются, или отклонения от нормы на ЭКГ очевидны, но интерпретация их необйчайно сложна или вообще невозможна.
III. СИНДРОМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПРЕОБЛАДАНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.
Гипертрофия миокарда - это увеличение мышечной массы отделов сердца, проявляющееся увеличением продолжительности его возбуждения и отражающееся изменением деполяризации и реполяризации. Изменения деполяризации выражаются в увеличении амплитуды и продолжительности соответствующих элементов (P или QRS). Изменения реполяризации вторичны и связаны с удлинением процесса деполяризации. В результате изменяется направление волны реполяризации (появление отрицательного Т). Кроме того, изменения реполяризации отражают дистрофические изменения в миокарде гипертрофированного отдела.
1. Гипертрофия желудочков.
Для гипертрофии желудочков будут выявляются общие ЭКГ критерии, это:
- увеличение вольтажа комплекса QRS;
- уширение комплекса QRS;
- отклонение электрической оси комплекса QRS;
- удлинение времени внутреннего отклонения (ВВО) в отведении V1 для правого желудочка и в V4-5 для левого желудочка (данная группа изменений связана с изменениями процесса деполяризации);
- изменение сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения процессов реполяризации в гипертрофированном миокарде.
1.1. Гипертрофия левого желудочка.
При гипертрофии левого желудочка увеличивается его ЭДС, что вызывает еще большее, чем в норме преобладание векторов левого желудочка над правым, при этом результирующий вектор отклоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного левого желудочка.
ЭКГ-признаки:
- горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево;
- RV5-V6 > RV4 > 25 мм;
- RV5+SV1 > 35 мм;
- Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;
- увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отведении;
- RI+SIII > 25 мм;
- в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.
- изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицательный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т<1/10RV5-6);
- смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка переходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого S в высокий R (узкая переходная зона). Гипертрофия левого желудочка наблюдается при недостаточности митрального калапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.
1.2. Гипертрофия правого желудочка.
Диагностика гипертрофии правого желудочка затруднительна, т.к. масса левого желудочка значительно больше, чем правого.
Выделяют несколько вариантов гипертрофии правого желудочка. Первый (так называемый R-тип изменений) - резко выраженная
гипертрофия, когда масса правого желудочка больше массы левого. При этом варианте регистрируются прямые признаки гипертрофии правого желудочка.
- зубец RV1 > 7 мм;
- зубец SV1 < 2 мм;
- отношение зубцов RV1/SV1>1;
- RV1+SV5>10,5 мм;
- время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;
- отклонение электрической оси сердца вправо (угол аль-
фа>1100);
Реферат опубликован: 26/04/2005 (53692 прочтено)