Методическое пособие по ЭКГ

Страница: 3/10

7. Запись ЭКГ. Регистрация ЭКГ складывается из последова­тельной записи электрокардиографических отведений, что делают, поворачивая ручку переключателя отведений. В каждом отведении записывают не менее 4-х циклов.

а) Запись стандартных отведений производится при положении переключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III стандартное отведение регистрировать дополнительно при задержке дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления пози­ционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном отведении.

б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их рас­положении, что и при регистрации стандартных отведений. В пози­ции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений пере­водят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, пе­ремещая последовательно грудной электрод из положения V1 до по­ложения V6 (см. выше).

г) Запись отведений по Небу. Эти дополнительные отведения регистрируются с помощью пластинчатых электродов, которые пере­носят с конечностей на грудную клетку. При этом, электрод с пра­вой руки (красный маркированный провод) перемещают во II межре­берье к правому краю грудины; с левой ноги (зеленая маркировка провода) - в позицию грудного отведения V4 (верхушка сердца); с левой руки (желтая маркировка провода) - на том же горизонталь­ном уровне по задней подмышечной линии.

В положении переключателя отведений I регистрирую отведение D, II - A, III - J.

Перед записью ЭКГ или после ее окончания на ленте указывают дату проведения исследования (при экстренных ситуациях фиксиру­ется и время), фамилию, имя, отчество больного, его возраст.

Формирование элементов нормальной ЭКГ и ее характеристика.

Зубец Р - предсердный комплекс, отражающий процесс расп­ространения возбуждения (деполяризации) предсердий. Источником его является синусовый узел, расположенный у устья верхней полой вены (в верхней части правого предсердия). Первые 0,02-0,03 с, волна возбуждения распространяется только по правому предсердию, последующие 0,03-0,06 с идет одновременно по обоим предсердиям. В заключительные 0,02-0,03 с оно распространяется лишь по левому предсердию, поскольку весь миокард правого предсердия к этому времени уже находится в возбужденном состоянии.

Полярность зубца Р различна в разных отведениях

РI,II,aVF,V3-V6 всегда положительная. РaVR всегда отрицательный.

РIII может быть положительный, двухфазный либо отрицательный при горизонтальном положении электрической оси сердца. РaVL положи­тельным, двухфазным или отрицательным при вертикальной электри­ческой позиции сердца. РV1 чаще бывает двухфазным, может регист­рироваться в виде невысокого положительного зубца. Изредка такую же полярность имеет РV2.

Амплитуда зубца Р составляет 0,5-2,5 мм. Продолжительность его не превышает 0,1 с (колеблется от 0,07 до 0,1 с).

Сегмент P-Q. Возбуждение атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье создает очень ма­ленькую разность потенциалов, которая на ЭКГ представлена изоэ­лектрической линией, расположенной между концом зубца Р и нача­лом желудочкового комплекса.

Интервал P-Q соответствует времени распространения возбуж-

дения от синусового узла до сократительного миокарда желудочков.

Этот показатель включает в себя зубец Р и сегмент P-Q и измеря-

ется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса. Про-

должительность интервала P-Q в норме составляет 0,12-0,20 с (до

0,21 с при брадикардии) и зависит от частоты сердечных сокраще-

ний, увеличиваясь с урежением синусового ритма.

Комплекс QRS - желудочковый комплекс, формирующийся в про­цессе деполяризации желудочков. Для большей наглядности объясне­ния происхождения отдельных зубцов этого комплекса непрерывный процесс хода возбуждения по желудочкам разделяется на 3 основных этапа.

I этап (начальный). Он соответствует первым 0,02-0,03 с распространения возбуждения по миокарду желудочков и обусловле­ны, в основном, возбуждением межжелудочковой перегородки, а так­же, в меньшей степени, правого желудочка. Суммарный (моментный) начальный вектор направлен вправо и вперед и имеет небольшую ве­личину.

Проекцией этого вектора на оси отведений определяются нап­равление и величина начального зубца желудочкового комплекса в большинстве электрокардиографических отведений. Т.к. начальный моментный вектор деполяризации желудочков проецируется на отри­цательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, то в этих отведениях регистрируется небольшое отрицательное отклонение - зубец q. Направление его от электродов V5-V6 также объясняет по­явление небольшого зубца q в этих отведениях. Одновременно дан­ный вектор ориентирован от электродов V1-V2, где под его воз­действием формируется небольшой ампдитуды начальный положитель­ный зубец - зубец R.

II этап (главный). Он имеет место на протяжении последующих 0,04-0,07 с, когда возбуждение распространяется по свободным стенкам желудочков. Суммарный (моментный) главный вектор направ­лен справа налево соответственно ориентации суммарного вектора более мощного левого желудочка. Проекция главного моментного вектора на оси отведений определяет основной зубец желудочкового комплекса в каждом из них.

Он проецируется на положительные части осей I, II, III, aVL, aVF отведений, где формируются зубцы R и на отрицательную часть отведения aVR, что приводит к одновременной регистрации отрицательного зубца S.

Главный моментный вектор ориентирован к электродам V5-V6, здесь подего влиянием возникают положительные зубцы - зубцы R. Этот же вектор имеет направление от электродов V1-V2, поэтому в тот же период времени в них формируется отрицательный зубец - зубец S.

III этап (заключительный). Процесс деполяризации желудочков заканчивается охватом возбуждением их базальных отделов. Это происходит на 0,08-0,10 с. Суммарный (моментный) терминальный вектор имеет небольшую величину и значительно варьирует по нап­равлению. Однако, чаще он ориентирован вправо и кзади.

В ряде отведений от конечностей, в отведениях V4-V6 под его воздействием образуются терминальные отрицательные зубцы - зубцы

S. В отведениях V1-V2 этот вектор, сливаясь с главным, вносит свой вклад в формирование глубоких зубцов S.

Таким образом, одни и те же электрические процессы, регист­рируемые одновременно при распространении возбуждения в желудоч­ках, в разных отведениях могут быть представлены зубцами разной полярности и величины. Это определяется проекцией соответствую­щих моментных векторов на оси отведений. Иными словами, в зави­симости от положения электродов, зубцы, отражающие начальный, главный и заключительный этапы деполяризации желудочков могут иметь различное направление и разную амплитуду.

При амплитуде зубца желудочкового комплекса, превышающий 5 мм, он обозначается заглавной буквой. Если же амплитуда зубца меньше 5 мм - строчной.

Зубцом Q обозначается первый зубец желудочкового комплекса, если он направлен вниз. Таким образом, в желудочковом комплексе может быть лишь один зубец Q.

Зубец R - любой зубец желудочкового комплекса, направленный вверх от изолинии, т.е. положительный. При наличии нескольких положительных зубцов их обозначают соответственно как R, R", R" и т. д.

Зубец S - отрицательный зубец, следующий за положительным зубцом, т.е. зубцом R. Зубцов S также может быть несколько и тогда они обозначаются как S", S" и т. д.

Если желудочковый комплекс представлен одним отрицательным зубцом (при отсутствии зубца R), он обозначается как QS.

Характеристика нормальных зубцов желудочкового комплекса.

Зубец Q может регистрироваться в отведениях I, II, III, aVL aVF, aVR. Его присутствие обязательно в отведениях V4-V6. Нали­чие этого зубца в отведениях V1-V3 является признаком патологии. Критерии нормального зубца Q: 1) длительность не более 0,03 с,

2) глубина не более 25% амплитуды зубца R в этом же отведении (кроме отведения aVR, где в норме может регистрироваться комп­лекс вида QS или Qr).

Зубец R может отсутствовать в отведениях aVR, aVL (при вер­тикальном положении электрической оси сердца) и в отведении V1. При этом желудочковый комплекс приобретает вид QS. Амплитуда зубца R не превышает 20 мм в отведениях от конечностей и 25 мм в грудных.

В практической электрокардиографии нередко большое значение имеет соотношение амплитуд зубца R в различных отведениях, чем его абсолютная величина. Это объясняется влиянием экстракарди­альных факторов на амплитудные характеристики ЭКГ (эмфизема лег­ких, ожирение). Соотношение высоты зубцов R в отведениях от ко­нечностей определяется положением электрической оси сердца. В грудных отведениях в норме амплитуда зубца R постепенно нараста­ет от V1 до V4, где обычно регистрируется его максимальная высо­та. От V4 до V6 происходит постепенное снижение. Таким образом, динамику амплитуды зубца R в грудных отведениях можно описать формулой: RV1<RV2<RV3<RV4>RV5>RV6.

Зубец S - непостоянный зубец желудочкового комплекса. Мак­симальную амплитуду он имеет в отведении V1 или V2 и постепено уменьшается к отведениям V5-V6 (где в норме может отсутство­вать). Соотношение зубцов S в грудных отведениях представляет формула: SV1<SV2>SV3>SV4>SV5>SV6.

В отведениях от конечностей наличие и глубина этого зубца зависят от положения электрической оси сердца и поворотов серд­ца. Как правило, в этих отведениях амплитуда зубца S не превышает 5-6 мм. Ширина его - в пределах 0,04 мм.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (53546 прочтено)