Методическое пособие по ЭКГ

Страница: 4/10

Описанной динамике зубцов R и S в грудных отведениях соот­ветствует постепенное увеличение отношения амплитуд R/S от пра­вых отведений, где оно < 1,0, к левым, в которых это отношение >1,0. Грудное отведение с равными амплитудами зубцов R и S (R/S = 1,0) называется переходной зоной. Чаще у здоровых людей это отведение V3.

Общая длительность комплекса QRS, представляющая время внутрижелудочковой проводимости, составляет 0,07-0,1 с. Не менее важным показателем внутрижелудочковой проводимости служит время активации желудочоков или внутреннее отклонение (intrinsicoid deflection) - ID. Он характеризует время распространения возбуж­дения отэндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Внутреннее отклонение определяется для каждого желу­дочка отдельно. Для правого желудочка этот показатель (IDd) из­меряется в отведении V1 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при комплексе RSR"). В норме IDd = 0,02-0,03 с. Внутреннее отк­лонение для левого желудочка (IDs) оценивают в отведении V6 по расстоянию от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R (либо вершины последнего зубца R при его разщеплении). В норме IDs = 0,04-0,05 с.

Сегмент S-T - линия от конца желудочкового комплекса до на­чала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбужде­нием миокарда желудочков. При этом разность потенциалов в сер­дечной мышце отсутствует, либо очень мала. Поэтому сегмент S-T находится на изолинии, либо слегка смещен относительно нее.

В отведениях от конечностей и левых грудных отведенияхв норме встречается смещение сегмента S-T вниз и вверх от изолинии на расстояние не более 0,5 мм. В правых грудных отведениях до­пускается смещение его вверх на 1,0-2,0 мм (особенно при высоких зубцах Т в этих же отведениях). Смещения вниз сегмента S-T в левых грудных отведениях в норме не бывает.

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации ми­окарда желудочков. Суммарный вектор реполяризации желудочков, волна которой распространяется от субэпикардиальных слоев к су­бэндокардиальным, имеет то же направление, что и главный момент­ный вектор деполяризации. В связи с этим и полярность зубца Т в большинстве отведений совпадает с полярностью главного зубца комплекса QRS.

Зубец ТI,II,aVF,V3-V6 всегда положительный, зубец ТaVR

всегда отрицательный. ТIII может быть положительным, двухфазным

и даже отрицательным при горизонтальном положении электрической

оси сердца. ТaVL бывает как положительным, так и отрицательным -

при вертикальном положении оси сердца. ТV1 (реже ТV2) может быть

как положительным, двухфазным, так и отрицательным. Он ассимет­ричен, имеет сглаженную вершину. Амплитуда зубца Т в отведениях V5-V6 составляет 1/3-1/4 высоты зубца R в этиъ отведениях. В от­ведении V4 (V3) она может достигать 1/2 амплитуды зубца R. Обыч­но в отведениях от конечностей она не превышает 5-6 мм, в груд­ных - 15-17 мм.

Интервал Q-T - электрическая систола сердца. Этот показа-

тель измеряется по расстоянию от начала желудочкового комплекса до конца зубца Т. Включая в себя зубец Т, систолический показа­тель в значительной мере отражает изменения фазы реполяризации желудочков, имеющие множество различных причин. На длительность интервала Q-T влияют также частота сердечных сокращений и пол больного , что учитывается при его оценке.

Систолический показатель оценивается сравнением фактической величины с должной. Должную величину можно расчитать по формуле Базета: Q-T = к R-R, где к - коэффициент равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла в секундах. Должную Q-T, соответствующую данной частоте сердечных сокращений и полу пациента, можно установить по специальной но­мограмме.

Интервал Q-T считается нормальным, если его фактическая ве­личина не превышает должную более, чем на 0,04 с.

Зубец U. Единого взгляда на происхождение этого зубца ЭКГ нет. Появление его связывают с потенциалами, возникающими при растяжении миокарда желудочков в период быстрого наполнения, с реполяризацией сосочковых мышц, волокон Пуркинье.

Это небольшой амплитуды положительный зубец, который следу­ет через 0,02-0,03 с за зубцом Т. Чаще его удается зарегистриро­вать в в отведениях II, III, V1-V4.

Анализ электрокардиограммы.

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бу­маги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ши­рина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

I. Анализ ритма сердца и проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца. Опреде­ление поворотов сердца.

III. Анализ зубцов и сегментов.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения.

I. Анализ ритма и проводимости. Этот этап складывается из определений источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.

В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:

1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;

2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р;

3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q;

4) частотой ритма 60-90 в минуту;

5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15. Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как

регулярный или нерегулярный. В случае нерегулярности ритма уточ­няется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилля­ция предсердий и т.д.).

Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регу­лярном ритме используют формулу:

ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте.

При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отве­дений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:

1) длительности зубца Р (характеризует скорость внутрипред­сердного проведения);

2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрику­лярной проводимости;

3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутриже­лудочковой проводимости;

4) IDd и IDs, позволяющих судить о распространении возбуж­дения соответственно в правом и левом желудочках.

Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелу­дочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочко­вого комплекса.

II. Определение положения электрической оси сердца и пово­ротов сердца.

Электрическая ось сердца представляет собой суммарный век­тор деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.

В норме положение электрической оси сердца близко к его анатомической оси, т.е. ориентирована справа налево и сверху вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может варьировать в определенных пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Оно может изменяться в связи с поворо­тов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. по­ложения электрической оси сердца) во фронтальной плоскости при­водят к изменениям проекции его на оси отведений от конечностей, расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется морфология желудочковых комплексов, соотношение амп­литуд, составляющих их зубцов.

Положение электрической оси сердца количественно выражается углом альфа, образованным электрической осью сердца и положи­тельной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). По­ложительная половина оси I отведения принимается за исходную по­зицию (00) системы координат для определения угла альфа. Отрица­тельный полюс этого отведения соответствует + 1800. Перпендику­ляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как +900, отрицательный направлен вверх и соответствует -900.

В норме угол альфа может варьировать от 00 до +900. При

этом выделяют следующие варианты положения электрической оси:

- нормальное - угол альфа от +300 до +690;

- вертикальное - угол альфа +700 до +900, встречается у лиц асте­нической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы;

- горизонтальное - угол альфа от +290 до 00, наблюдается при ги­перстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диаф­рагмы.

При патологии электрическая соь сердца может отклоняться за пределы сектора, расположенного между 00 и +900. Возможны следую­щие варианты:

- отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа <

00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса);

- отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (встречается при полной блокаде правой ножки пучка Гиса).

Реферат опубликован: 26/04/2005 (53553 прочтено)