Методическое пособие по ЭКГ

Страница: 6/10

Чаще всего он наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области си­ноатриального узла.

ЭКГ признаки:

- постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой менее 45-50 в минуту (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений);

- остановка или отказ синоатриального узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);

- повторяющаяся синоатриальная блокада;

- повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

1.5. Симптом экстрасистолии.

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца, обус­ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или по­вышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникаю­щими в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков.

Прежде, чем приступить к изложению электрокардиографических критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.

Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстра­систоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасисто­лы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до нача­ла зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии из АВ-соединения или желудочковой - от начала комплекса QRS, предшествующего экс­трасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Р И С У Н О К

Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.

Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы мень­ше продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то го­ворят о неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма. Если экс­трасистола вклинивается между двумя основными комплексами без постэкстраситолической паузы, то говорят о вставочной экстрасис­толе.

Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасис­толе цикла P-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными - исходящими из одного эктопического источника и по­литопными, обусловленными функционированием нескольких эктопи­ческих очагов образования экстрасистолы. В последнем случае ре­гистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистоли­ческие комплексы с разными интервалами сцепления.

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол с нормаль­ными синусовыми циклами. Если экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса, говорят о бигеминии. Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола, то речь идет о тригеминии и т.д.

Р И С У Н О К

Симптом экстрасистолии является составной частью синдрома нарушения образования импульса и проявляется предсердной экстра­систолией, экстрасистолией из области АВ-соединения и желудочко­вой экстрасистолией.

1.5.2. Предсердная экстрасистолия.

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса QRST;

- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;

- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;

- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

- неполная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

В некоторых случаях, ранний предсердный экстрасистолический импульс совсем не проводится к желудочкам, так как застает АВ-узел в состоянии абсолютной рефрактерности. На ЭКГ при этом фиксируется преждевременный экстрасистолический зубец Р", после которого отсутствует комплекс QRS. В этом случае речь идет о блокированной предсердной экстрасистоле.

Р И С У Н О К

1.5.3. Экстрасистолия из АВ-соединения.

Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возни­кающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочко­вых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию от­рицательных зубцов Р".

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко­вого комплекса QRS";

- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков

(слияние Р" и QRS"));

- неполная или полная компенсаторная пауза.

Р И С У Н О К

1.5.4. Симптом желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";

- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";

- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.

1.6. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и ус­тойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.

Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохра­нение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких цик­лов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокраще­ний, которая в отличие от синусовой тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина.

В настоящее время выделяют два основных механизма пароксиз­мальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбужде­ния (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы сердца - эктопических центров II и III порядка.

В зависимости от локализации эктопического центра повышен­ного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку при предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Основ­ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фо­не резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэ­тому, в практической электрокардиологии предсердную и атриовент­рикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют по­нятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная та­хикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом схожее (применяются одни и те же препараты).

1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

ЭКГ признаки:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии;

- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

1.6.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. В отличие от других тахикардий, желудочковая тахикардия имеет худший прогноз в связи со склон­ностью переходить в фибрилляцию желудочков, либо вызывать тяже­лые нарушения кровообращения. Как правило, желудочковая парок­сизмальная тахикардия развивается на фоне значительных органи­ческих изменений сердечной мышцы.

В отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии при желудочковой тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко нарушен: эктопический импульс вначале возбуждает один желудочек, а затем с большим опозданием переходит на другой желудочек и распространяется по непу необычным путем. Все эти изменения на­поминают таковые при желудочковой экстрасистолии, а также при блокадах ножек пучка Гиса.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (53550 прочтено)