Страница: 8/25
вне приступа объективные данные могут отсутствовать.
Во время приступа:
- скованность, испуганный вид больного;
- тахикардия и другие нарушения ритма;
- повышение АД;
- зона гиперэстезии над верхушкой сердца;
- ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т ( конечная часть же-
лудочкового комплекса ):
- снижение сегмента ST;
- зубец Т сглажен, на изолинии или отрицательный;
Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По
данным ВОЗ проба считается положительной, если происходит сниже-
ние сегмента ST ниже изолинии не менее, чем на 2 мм. Если изме-
нения на ЭКГ после пробы напоминают таковые при инфаркте миокар-
да, то это стенокардия Принцметалла.
Метод аортографии - очень информативен, но не абсолютно
безвреден. Дает представление о выраженности и генерализованнос-
ти патологических изменений. Используется обычно в предопераци-
онном периоде. Если ставится вопрос о необходимости оперативного
лечения, т.к. стенокардия нередко связана с атеросклерозом, де-
лают биохимические исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
-----------------------------
1. Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением
сердца):
- неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бы-
вает и в климактерическом периоде;
- характерны боли в области верхушки сердца а не за
грудиной;
- боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии - жгу-
чие;
- стенокардия возникает в момент физической или эмоцио-
нальной нагрузки, при неврозе - боли в покое или пос-
ле нагрузки;
- при неврастении много других жалоб, при стенокардии -
одна;
- при стенокардии чаще встречаются нарушения ритма (та-
хикардия), при неврастении чаще вообще нет объектив-
ных данных, т.е. имеет место расхождение между обили-
ем жалоб и объективной симптоматикой. Поэтому раньше
неврастению называли "большой притворщицей".
2. Остеохондроз - сейчас встречается часто, особенно после
40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков
нервов - это вторичные невралгии. Боли часто связаны с опреде-
ленными движениями: повороты головы , смена позы и др. Боли опо-
ясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям.
Характерна большая продолжительность болей: до 1 часа и более.
Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглице-
рином, но снижаются анальгетиками. Характерна болезненность в
точке Вааля по передней подмышечной линии, где ближе всего к по-
верхности проходят корешки нервов.
3. Диафрагмальная грыжа:
- боли связаны с количеством принятой пищи;
- положением больного, чаще всего положении лежа или
если больной после еды остается сидеть за столом;
- часто бывает отрыжка;
- при перкуссии сердца часто находят высокий тимпанит;
- информативно рентгенологическое исследование.
4. Высокая язва желудка:
- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;
- локальная болезненность над областью желудка;
- информативно рентгенологическое исследование.
5. Инфаркт миокарда ( см. в соответствующем разделе ).
6. Сифилитический аортит.
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИЙ
-------------------
Необходимо прервать приступ стенокардии:
- нитроглицерин - более быстрого и мощного препарата
пока нет. Применяют 1% спиртовой раствор на кусочке
сахара под язык. Таблетки по 0.0005
- валидол при легком течении, а также при пульсирующей
головной боли; когда больные плохо переносят нитрог-
лицерин.
Механизм действия нитроглицерина:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения,
уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается
сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Уко-
рачивается период изгнания крови - все это приводит
к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровото-
ка в сторону улучшения питания ишемизированного
участка, в частности субэпикардиальных отделов.
ЛЕЧЕНИЕ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД
------------------------------
1. Коронародилататоры:
Папаверин - таблетки по 0.04, ампулы 1% 1.0, 2% 3.0.
--------- Применяют внутрь по 0.04 - 0.08 3-4 раза
в день или п/к или в/м. Парентерально вводят при приступах.
Карбахромен - синонимы: Интеркордин, Интепсаин.
----------- Таблетки по 0.075 и 0.015. Увеличивает коро-
нарный кровоток, при длительном применении способствует развитию
коллатералей. Применяют по 2 таблетки 3 раза в день
Дипиридамол - синонимы: Курантил, Пероантин.
----------- Таблетки по 0.025 и 0.075. Ампулы по 0.5% 2.0
Понижает сопротивление коронарных артерий, увеличивая образова-
ние аденовтона, но может вызывать феномен "обкрадывания" ишеми-
зированного участка. Тормозит агрегацию тромбоцитов и тем самым
улучшает микроциркуляцию в миокарде. Применяют по 2 таблетки 2
раза в день.
Эуфиллин - Таблетки по 0.1 и 0.15; ампулы 2.4% 10.0 в/м.
-------- Препарат наряду с расширением коронаров значите-
льно увеличивает работу сердца и повышает потребность миокарда в
кислороде - это злокачественный коронародилататор. Применяется
только при сопутствующей бронхиальной или сердечной астме, соп-
ровождающейся бронхоспазмом, при легочносердечной недостаточнос-
ти ( специальные показания ).
Но-шпа - в переводе с венгерского означает "нет спазмов".
------ Таблетки по 0.04; ампулы 2% 2.0.
Применяют как папаверин при начальных формах стенокардии по 1-2
таблетки 2 раза в день . При приступах - парентерально.
Диттримин - 0.08
---------
Дифрил - 0.06
------
2. Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте - 6.4 мг Сустак-митте - 2.6 мг
------------ ------------
Нитронг (США) - 6.5 мг
-------
Тринитролонг (СНГ) - 3.0 мг
------------
Препараты этой группы назначают 2 раза в день. Таблетку обя-
зательно глотать целиком, не разжевывая.
3. Группа нитратов ( уменьшают приток крови к сердцу ):
Эринит - 0.01
------
Нитросорбид - 0.01
-----------
Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих
средств наблюдается примерно у 50% больных. Препараты данной
группы назначают как фоновую терапию, в комплексе с другими пре-
паратами.
4. Антагонисты кальция: выделены из группы коронарорасширяю-
щих средств благодаря специфическому антагонизму к кальцию,
уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проник-
новению кальция внутрь миофибрилл.
Верапамил(Изоптин) - таблетки по 0.04 и 0.08,
----------------- ампулы 0.25% 2.0. Суточная доза 160 мг
Обладает отрицательным инотропным действием, уменьшает АД, уве-
личивает коронарный кровоток. Обладает также антиаритмической
активностью. Применяют при редкой форме стенокардии, особенно,
при сочетании ее с предсердной экстрасистолией и тахикардией.
Фенигидин - синонимы: Адолат, Нифедипин, Коринфар.
--------- Драже по 10.0 мг. В отличии от Изоптина мало вы-
ражена антиаритмическая активность. Внутрь по 1-2 таблетки 3 ра-
за в день. Показания те же + стенокардия Принцметалла.
5. Бетта-блокаторы: обладают отрицательным инотропным дейс-
твием, неселективные бетта-блокаторы уменьшают сердечный выброс.
Уменьшают потребности миокарда в кислороде. терапия должна быть
длительной: в течении нескольких месяцев. Если лечение внезапно
отменить, то стенокардия переходит в нестабильное течение, может
наступить инфаркт миокарда или смерть.
Анаприлин - синонимы: Обзидан, Индерал, Пропранолол.
--------- Таблетки по 0.01 , 0.04 .
Ампулы 0.1% 5.0 . Имеет коротки период полувыве-
дения, поэтому прием препарата равномерно распределяют в течении
дня. продолжительность действия: 4 часа. Суточная доза: 40-60мг.
Максимум эффекта наступает через 1 час. Поэтому необходимо при-
нимать препарат за 1 час до предполагаемой нагрузки, натощак.
Противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии,
нарушении ритма и проводимости.
Талинолол - синоним: Корданум. Драже по 50мг, ампулы по
--------- 50мл. Селективный бета-1-блокатор, поэтому не
влияет на бета-2-рецепторы бронхов. Обладает антиаритмической
активностью. Противопоказан только при нарушении проводимости.
Принимают внутрь 1-3 драже 3 раза в день.
Противопоказания к применению бета-блокаторов: сердечная не-
достаточность, т.к. препараты обладают отрицательным инотропным
действием. Целесообразным является комбинация с нитратами про-
лонгированного действия, что дает положительный эффект в 80%
случаев. Кроме ТОГО, такая терапия ведет к улучшению течения
стенокардии.
4. Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Амиодарон - синоним: Кордарон. Таблетки по 0.2. Ампулы 150мг
--------- Назначают с ударной дозы 200 мг/3 раза в день(для
достижения эффекта насыщения). Далее переходят на поддерживающую
Реферат опубликован: 26/04/2005 (60237 прочтено)