Страница: 17/25
форме обычно лежит в пределах 150-180 импульсов в минуту, при
суправентрикулярных формах - 180-240 импульсов. Нередко характе-
рен маятнокообразный ритм (эмбриокардия), когда нет разницы меж-
ду I и II тоном. Длительность приступа от нескольтких минут до
нескольких суток. Узловая и предсердная пароксизмальная тахикар-
дия не оказывает существенного влияния на центральную гемодина-
мику. Однако у больных с сопутствующей ИБС может усугубляться
сердечная недостаточность, увеличиваться отеки. Суправентрику-
лярная пароксизмальная тахикардия увеличивает потребность мио-
карда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронар-
ной недостаточности. Характерно, что синусовая форма не начина-
ется внезапно и также постепенно заканчивается.
ЭКГ признаки:
1. При суправентрикулярной форме комплексы QRS не изменены.
2. Желудочковая форма дает измененный QRS комплекс (анало-
гичный таковому при желудочковой экстрасистолии или при блокаде
ножки пучка Гисса).
3. При суправентрикулярой форме зубец Р сливается с Т.
4. Зубец Р не определяется в условиях измененного QRS,
только иногда перед деформированным QRS можно увидеть зубец Р.
В отличие от суправентрикулярной формы желудочковая па-
роксизмальная тахикардия всегда приводит к сердечной недостаточ-
ности, дает картину коллапса и может закончиться смерью больно-
го. Тяжесть желудочковой формы обусловлена:
- тяжелыми поражениями миокарда, результатом которых и яв-
ляется желудочковая пароксизмальная тахикардия.
- нарушается синхронность сокращения предсердий ижелудочков.
- уменьшен сердечный выброс.
- иногда предсердия и желудочки могут сокращаться одновре-
менно.
Мерцательная аритмия:
--------------------
Возникает более 400 импульсов в минуту.
Этиология
1. Возможно связана с круговым движением возбуждения.
2. Вследствие возникновения большого количества очагов воз-
буждения.
3.Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различ-
ных групп мышечных волокон).
Предсердия практически не сокращаются, но импульсы рожда-
ются и часть их проходит через атриовентрикулярный узел (до же-
лудочков доходит часть импульсов соответственно ограниченной
пропускной способности атриовентрикулярного узла). Импульсы к
желудочкам поступают беспорядочно, ритм желудочков абсолютно
неправилен. Отсюда название - "delirium cordis". Сейчас также
применяют термин "мерцание предсердий", предложенный Г.Ф.Лангом.
Выделяют две формы мерцательной аритмии:
1. Тахисистолическая форма (больше 90 в 1 минуту),
2. Брадисистолическая форма (менее 60 в 1 минуту).
Промежуточное положение занимает норосистолическая форма.
Больные с мерцательной аритмией имеют различные проявления сер-
дечной недостаточности.
Клиника мерцательной аритмии:
Пульс артмичный с волнамиразного наполнения, наличие дефи-
цита пульса (сердце работает "вхолостую"), различные интервалы и
различная громкость тонов сердца при аускультации.
ЭКГ признаки:
- нет зубца Р перед желудочковым комплексом (нет полного
возбуждения предсердий).
- разные интервалы R-R
- наличие Р-подобных колебаний (мелкте волны и неровная
изилиния).
Трепетание предсердий:
---------------------
Связаны с нарушением функциональной однородности предсер-
дий. происходит непрерывное движение импульсов по замкнутому
кругу. Рождается 240-450 импульсов, но пропускная способность
атриовентрикулярного узла ниже, поэтому желудочки возбуждаются
гораздо реже предсердий. Встречаются две формы:
1. С правильным ритмом желудочков.
2. С неправильным ритмом желудочков. Бывает чаще и кли-
ничски напоминает мерцательную аритмию.
Окончательная диагностика возможна толко по ЭКГ:
- большое количество волн Р, они располагаются частоколом в
вмде пил или между ними - деформированные или недеформированные
комплексы QRS.
- волны F особенно хорошо бывают представлены в III стан-
дартном и правых грудных отведениях.
КАк и мерцательная аритмия может протекать в тахи-, нормо-
и брадисистолической формах. Чаще встречается тахисистолическая
форма, которая изредка спонтанно переходит в нормо- и бра-
дисистоличеккую формы.
Мерцание (трепетание) желудочков:
--------------------------------
Это практически смерть от прекращения кровотока. Терминаль-
ная стадия умирания сердца. Бывает в 2 формах:
1. Крупноволновая.
2. Мелковолновая (прогноз хуже).
Лечение аритмий:
---------------
При суправентрикулярных формах антиаритмические средства
можно не прменять, так как при этих формах аритмий есть связь
снервными расстройствами. Если причина аритмий в тиреотоксикозе
- нужно специальное этиологическое лечение.
1. Антиаритмические средства. Действуют на клаэеточную
мембрану и тормозят ее проницаемость для ионов калия и натрия и
тем самым действуют на фазу де- и репояризации. Они снижают воз-
будимость и автоматизм миокарда, некоторые действуют и на сокра-
тимость сердечной мышцы, но это их побочное действие.
- ХИНИДИНА СУЛЬФАТ порошки по 0,05 и 0,2.
- НОВОКАИНАМИД 10% 5,0, таблетки по 0,25.
- АЙМАЛИН таблетки по 0,05, ампулы 2,5% 2,0 внутримышечно.
- ГИЛУРИТМАЛ
- ЛИДОКАИН 2% 2,0
2. Препараты для улучшения внутриклеточного метаболизма ми-
окарда:
- КОКАРБОКСИЛАЗА, ампулы по 50 мг - ликвидирует местный
ацидоз.
- КАЛИЯ ХЛОРИД 10% внутрь.
- ПАНАНГИН, ампулы по 10 мл, драже.
- АСПАРКАМ.
- Na2ЭДТА - 30% 5,0 - связывает кальций, тормозит соедине-
ние его с актомиозином и уменьшает расход АТФ. широко использу-
ется при передозировке сердечных гликозидов.
- ИЗОПТИН (кроме основного эффекта - связывает кальций и
адреноблокатор).
3. Препараты для нормализации вегетативной нервной системы:
- бета-адреноблокаторы (ОБЗИДАН 40 мг или 0,1% 5,0).
- АТРОПИНА СУЛЬФАТ 0,1% 1,0 - уменьшает вагусные влияния
при брадикардии.
Лечение экстрасистолий:
----------------------
Суправентрикулярная форма часто связана с нервным пеенапря-
жением, неврозами. Поэтому применяют седативные средства:
- КАМФОРЫ МОНОБРОМАТ 0,25 в капсулах.
Для усиления симпатических влияний малые дозу бета-адреноб-
локаторов (ОБЗИДАН 20-40 мг в сутки).
При вагусной экстрасистолии:
- ЭКСТРАКТ БЕЛАДОННЫ СУХОЙ
- ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 таблетки по 0,005 (группа А)
- БЕЛЛОИД 1 драже 3 раза в день.
При желудочковой экстрасистолии:
- ХИНИДИН 0,1 (если нет сердечной недостаточности!)
- ЛИДОКАИН - можно при сердечной недостаточности, инфаркте
миокарда 2% 2 мл на 40 мл 5% глюкозы.
- НОВОКАИНАМИД 0,25 4 раза в день, ампулы 10% по 5 мл.
- ГИЛУРИТМАЛ внутивенно.
Лечение пароксизмальной тахикардии:
-----------------------------------
Лечение строго в зависимости от формы!
1. Желудочковая форма. Меры рефлекторного воздействия не
применяют. Строфантин абсолютно противопоказан! Бета-адренобло-
каторы неэффективны, могут спровоцировать сердечную недостаточ-
ность, кардиогенный коллапс.
- НОВОКАИНАМИД 10% 10,0 внутривенно струйно до 2 грамм в
сутки. Необходим контрол ЭКГ и АД, так как может вызвать мерца-
ние желудочков и падение АД вплоть до коллапса.
- ЛИДОКАИН более эффективен. 100 мг внутривенно не вызывают
ухудшения внутрижелудочковой проводимости.
Электроимпульсная терапия - наилучший метод. (4000-6000 В).
2. Суправентрикулярная форма. Имеет место усиление симпати-
ческой нервной ситемы, поэтому необходимо добиваться повышения
тонуса вагуса:
- Давление на глазные яблоки (проба Ашнера).
- Резкий поворот головы.
- задержка дыхания на глубоком вдохе.
- Давление или удар кулаком по эпигастральной области (по
солнечному сплетению).
- массаж синокаротидного синуса, поочеръдно справа и слева.
Если от проводимых мероприятий эффекта нет, то вводятся:
- СТРОФАНТИН 0,05% 0,5 мл на 20 мл 5% глюкозы.
- НОВОКАИНАМИД 10% 5 мл
- ГИЛУРИТМАЛ.
- ЛИДОКАИН.
- бета-адреноблокаторы (либо внутривенно с атропином, либо
под язык. Не более 10 мг (внутрь 20-40 мг).
Электроимпульсная терапия - если состояние после этих ме-
роприятий не улучшилось.
Лечение мерцания и трепетания предсердий:
----------------------------------------
Задача терапии - установить правильно ритм.
- ХИНИДИН. Эффективен в 60% случаев при правильной лечебной
тактике. Начинать с 0,2-0,4 и постепенно дозу доводят до 2,4
-3,0 грамм в сутки.
- НОВОКАИНАМИД 0,25 по 3 раза в день.
Электроимпульсная терапия эффективна в 80-90% случаев.
Тахисистолическую форму желательно перевести в прогности-
чески более благоприятную брадисистолическую форму.
Подготовка к электроимпульсной терапии:
1. Свести к минимуму проявления сердечной недостаточности.
При этом необходимо применять препараты, которые быстро выво-
дятся из организма, не кумулируют.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (60233 прочтено)