Страница: 11/25
масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов.
Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что дока-
зывает антигенный механизм его образования. Возникают генерали-
зованные поражения серозных оболочек ( полисерозиты ), иногда
вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит,
плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит
возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный. Ха-
рактерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением пери-
карда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит воло-
нообразный характер. Болезненность и припухлость в грудинноре-
берных и грудинноключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ,
лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плев-
рита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представля-
ет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случа-
ях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным
инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы
быстро исчезают. Часто пневмония.
3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге крово-
обращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен
малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения
возникают когда больные начинают двигаться после длительного
постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии
следующие:
- легочная гипертензия;
- коллапс;
- тахикардия ( перегрузка правого сердца, блокада правой
ножки пучка Гисса;
- рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда,
пневмонии;
- необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своев-
ременного хирургического лечения необходим точный топичес-
кий диагноз;
- профилактика заключается в активном ведении больного.
4.Постынфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если
до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли
после перенесенного инфаркта миокарда. Постынфарктная стенокар-
дия делает прогноз серьезней.
# # #
IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к ос-
ложнениям ИБС.
ПОСТЫНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ:
---------------------------
Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием
рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией. Основные
проявления:
- нарушения ритма;
- нарушения проводимости;
- нарушения сократительной способности;
- наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА:
-----------------------------------------------
1. СТЕНОКАРДИЯ:
- при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей при инфаркте;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при стенокардии - заторможены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте - об-
ширная;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности более
свойственно инфаркту миокарда;
- окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии
миокарда, т.е. промежуточная форма.
- длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;
- при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;
- изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST
ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В
отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения
на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ
держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;
- нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.
3. ПЕРИКАРДИТ: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте
миокарда.
- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет на-
растающего волнообразного нарастания болей;
- нет предвестников ( стабильной стенокардии );
- боли четко связаны с дыханием и положением тела;
- признаки воспаления ( повышение температуры, лейкоци-
тоз ) появляются не после начала болей, а предшеству-
ют или появляются вместе с ними;
- шум трения перикарда, сохраняется долго;
- на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при
инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологи-
ческого зубца Q - главного признака инфаркта миокар-
да. Подъем сегмента ST происходит практически во всех
отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный
характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда.
При перикардите, при возвращении сегмента ST на изо-
линию, зубец Т остается положительным , при инфаркте
- отрицательным.
4. ЭМБОЛИЯ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ( как самостоятельное
заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда ).
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную
клетку;
- при эмболии на первый план выступает дыхательная
недостаточность:
а). приступ удушья;
б). диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тром-
бофлебит, оперативные вмешательства на органах малого
таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, по-
этому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правоже-
лудочковому типу:
а). одышка, цианоз, увеличение печени;
б). акцент II тона на легочной артерии;
в). иногда набухание шейных вен;
- ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть
признаки перегрузки правого сердца, может быть блока-
да правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают
через 2-3 дня;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:
а). хрипы,
б). шум трения плевры,
в). признаки воспаления,
г). реже кровохарканье.
- рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще
справа внизу.
5. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ: чаще всего возникает у
больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода пред-
вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-
нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии
крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-
вой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков ин-
фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.
6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА: необходимо дифференцировать с абдоми-
нальной формой инфаркта миокарда:
- бывает чаще у женщин;
- есть четкая связь с приемом пищи;
- боли не носят нарастающего, волнообразного характера,
чаще иррадиируют вправо вверх;
- часто повторная рвота;
- локальная болезненность, однако это бывает и при ин-
фаркте миокарда в следствии увеличения печени;
- помогает ЭКГ;
- повышена ЛДГ-6, а при инфаркте - ЛДГ-1.
7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
- тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого,алко-
голя;
- опоясывающие боли;
- повышенная активность ЛДГ-5;
- повторная, часто неукротимая рвота;
- помогает установление активности ферментов: амилаза
мочи;
- ЭКГ;
8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА:
- на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ( "над-
печеночный серп" );
9. ОСТРЫЙ ПЛЕВРИТ: связь с дыханием.
- шум трения плевры;
- воспалительная реакция организма с самого начала за-
болевания;
10. ОСТРЫЕ КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ: (рак, туберкулез позвоночника,
радикулит):
- боли, связанные с положением тела.
11. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:
- признаки дыхательной недостаточности;
- коробочный перкуторный тон;
- отсутствие дыхания при аускультации ( не всегда ).
12. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА:
- боли связаны с положением тела;
- боли проявляются после приема пищи;
- тошнота, рвота;
- может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца;
13. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: в случает захвата патологическим
процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной.
- данные со стороны легких;
- высокая лихорадка;
- помогают ЭКГ и рентгенограмма;
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:
---------------------
1. ИБС;
2. Атеросклероз коронарных артерий;
3. Инфаркт миокарда с указанием даты и локализации патологи-
ческого процесса;
4. Осложнения.
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
-------------------------
Две задачи:
- профилактика осложнений;
- ограничение зоны инфаркта;
Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду
заболевания.
* * *
1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период
это предупредить возникновение инфаркта миокарда:
- постельный режим до тех пор, пока есть признаки на-
растания сердечной недостаточности;
- прямые антикоагулянты:
Реферат опубликован: 26/04/2005 (60295 прочтено)