Страница: 27/31
треугольника. Эти две зоны являются циркуляторными зонами
водораздела, описанными ранее. Наиболее часто кистозная
дегенерация идет вдоль и параллельно телам боковых желудочков.
Кисты могут распростряняться от кончика лобного рога до
затылочного рога. Распространенность кистозной дегенерации
обычно параллельна и пропорциональна распространенности
инициального инфаркта, хотя постгеморрагическая гидроцефалия
осложняет ситуацию. Кистозные ПВЛ обычно лучше выявляются сбоку
от желудочков при полуаксиальном сканировании и сразу сверху
над желудочками при парасагиттальном плане. Появляются кисты в
виде очень малых образований. При патанатомии кисты в 2-3 мм
могут быть только большой находкой [7,11,13]. Показано, что
применение рутинного 5 мГц сканнера в значительном проценте не
находит ПВЛ[16].
** 27 **
В тяжелых случаях кистозная ПВЛ может быть значительной,
вплоть до выраженной генерализованнной вентрикулярной дилятации.
Зоны кистозного некроза могут быть больше, чем желудочки сами по
себе, наличие в кистах внутренних перегородок обычно раскрывает
их происхождение. Такие перегородки лучше видны в менее
осложненных ПВЛ, таких как на фиг.4-14. Перегородки очевидно
представляют собой резидуальные фиброзные стромальные элементы
мозга, которые не были разрушены инфарктом. Такие перегородки
редко видны после интрапаренхиматозных геморрагий. Они либо
разрушаются, либо сдвигаются в сторону гематом с формированием
фокальной однокамерной порэнцефалической кисты. Перегородки
типичные для кистозной ПВЛ часто исчезают со временем. Во
многих случаях, когда эпендима, отделяющая желудочек от кисты
дегенерирует, формируется большой дефект, делающий открытым
собщение с боковым желудочком мозга. Обширные области кистозной
ПВЛ особенно большими могут быть при комбинации ПВЛ с ВЖК[15].
Играет ли роль ПТГ в дальнейшем ухудшении ПВЛ - неясно. Наличие
сообщения между окклюзированным желудочком и кистой является
причиной увеличения кисты. С сонографической точки зрения
иногда невозможно точно отличить, что расширяется: желудочки или
киста. Обширная область кистозной дегенерации может незаметно
переходить в желудочек. В этом случае мы применяем термин
"ложный желудочек". Кистозная ПВЛ может проявляться как
необычное выбухание или неровный контур вентрикулярной стенки.
В некоторых случаях только самая передняя часть бокового
желудочка может быть идентифицирована. В одном случае особо
эхогенная "перегородка" намекала на демаркацию между желудочком
и кистой. У пациентов с локальной областью вентрикулярного
расширения при отсутствии сонограмм, с ранее выявленной
патологией, может быть диагностирована ПВЛ при идентификации
четких септ. КТ часто не может выявить этих мембран.
Установлено[14], что пациенты с локализованными
"псевдожелудочками", вторичными от ПВЛ, могут часто иметь
фестончатый край прилежащего желудочка даже после разрыва септы.
Дифференциация между истинным желудочковым расширением и
"псевдожелудочками" имеет значение в плане лечения. Возможно
уменьшение истинной вентрикуломегалии с помощью шунта, и хотя
нейрохирург восстановит мозговую паренхиму, ПВЛ и соответсвующие
ей неврологические дефициты останутся.
** 28 **
Приблизительно 25% наших пациентов имели ПВЛ и значительное
ВЖК и требовали стационарного наблюдения. Однако остальные 75%
не имели значительного ВЖК, значительного вентрикулярного
расширения или других осложнений, требовавших лечения. Пациенты
с неосложненными ПВЛ, которым проводились несколько сканирований
по поводу ВЖК, затем выводятся из поля зрения. В этих
неосложненных случаях кисты обычно остаются статичными в
размерах. Септы в ряде случаев могут дегенерировать, приводя к
к псевдовентрикуломегалии, они не требуют лечения. В других
случаях все соногнарфические признаки ПВЛ могут со временем
исчезнуть, вплоть до нормы. Нормализация сонограммы при этом не
меняет диагноз. Патанатомически - кисты исчезли,
микроскопически они облитерировались глиозной тканью и рубцом.
Первоначальный диагноз и связанный с ним неврологический дефицит
остается [11,12]. Кроме локальных резидуальных проявлений ПВЛ,
возможны диффузные изменения в виде уменьшения мозговой массы,
так как возможная этиология - генерализованная аноксия. В
тяжелых случаях возможны на этом фоне локальные инфаркты,
которые имеют проявления как ПВЛ, но в дальнейшем отмечается
эффект на весь мозг. Обычным последствием глобальной
кислородной недостаточности является генерализованное
церебральное повреждение или церебральная атрофия[17].
Сонографические признаки церебральной атрофии могут быть
связанными или несвязанными с ПВЛ. Они следующие: расширение
межполушарной щели, при этом фалькс визуализируется как
самостоятельная структура и окружен ликвором, расширение
церебральных борозд. КТ показало, что характеристика
межполушарной щели адекватно дает характеристику состояния всей
мозговой поверхности. Расширение борозд и субарахноидальных
пространств - признаки наружного церебрального страдания.
Внутреннее страдание - гидроцефалия ex vacuo. Наш опыт
показывает, что желудочки у таких детей имеют особую
вентрикулярную конфигурацию. Передний рог часто несколько более
расширен, чем задние отделы боковых желудочков, третий желудочек
расширяется пропорционально боковым желудочкам. При ПГГ -
затылочный рог и треугольник всегда расширены более, причем
третий желудочек расширяется непропорционально мало.
Сонографические признаки атрофии могут быть замаскированы
проявлениями ПГГ, а после шунтирования выявляется расширение
межполушарной щели и другие признаки атрофии.
5.Smith Y.F.Incidence and Outcome: Germinal Matrix-Related
Hemorrhage.- In:Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited
by Edward G.Grant.- Springer-Verlage, New York, Berlin,
Heidelberg, Tokyo.-1986.-P.85-91.
** 29 **
Р а с т п р о с т р а н е н н о с т ь и исходы ВЖК у
недоношенных новорожденных
"Мы вскрывали голову 4 детей, которые умерли в течение
первого месяца жизни. В пространстве ниже мозжечка,
непосредственно над стволом продолговатого мозга, мы обнаружили
значительное количество клейкой крови" - Thomas Willis,1667 г.
Это первое описание неонатальной геморрагии. Автор поставил
много вопросов, которые остаются нерешенными и сегодня, более
300 лет спустя. Gruenwald в 1951 впервые указал на взаимосвязь
между субэпендимальными геморрагиями и недоношенностью. В
настоящее время на аутопсии у недоношенных герминальноматриксно
связанные геморрагии выявляются от 20% до 70% [3-7]. Harcke et
al [7] в 1972 году была установлена обратная связь между
возрастом гестации и герминально связанными геморрагиями, а
также особая опасность первых 72 часов жизни (23% умирает в
течение первых 24 часов жизни, до 73% в промежутке от 24 часов
до 72). Papipe et al. 1978, сообщили о 43% герминально
связанных геморрагий у недоношенных детей, подтвержденных КТ.
Причем у 78% не было специфической симптоматологии. Внедрение
нейросонографии показало цифры от 30 до 90% недоношенных. Наш
материал составлен на группе детей с весом 1750 г и менее,
гестационным возрастом 34 недели и менее. В этой группе было
выявлено 52% геморрагий. Геморагии в группе распределились
следующим образом: I степень - 10%; II степень - 32%;
IIIстепень - 34%; IV степень - 24%. У нас число случаев Г -
связанных геморрагий увеличилось на 43% при использовании
методики сканирования в первые два дня и при повторном
исследовании между 3 и 7 днем. Наши данные подтверждают то, что
получил Tstianson et al[7] и ряд других авторов, которые
подчеркивают, что общее время возникновения геморрагий - первые
2-3 дня жизни, как последствие перинатального инсульта.
В ы ж и в а е м о с т ь
Выживаемость состоявляет от 30% при весе 750 г и менее до
92% с весом 1251-1750 г к моменту родов. Появление
интравентрикулярной геморрагии значительно уменьшает
выживаемость от 94% без ВЖК до 65% с ВЖК.
О с л о ж н е н и я
У 54% выживших с ВЖК к возрасту 3 недель появляются признаки
интравентрикулярной дилятации. Причем, чем выше степень ВЖК,
тем чаще ПГГ. 80% детей с 4 степенью ВЖК имели значительную и
тяжелую ПГГ. Все новорожденные с признаками вентрикулярного
растяжения лечились с помощью люмбальных пункций, и им
проводились повторные УС. Однако, анализ показал, что у всех
больных, кроме двух, вентрикуломегалия разрешалась к 10-14 дню
самопроизвольно, и мы с 1981 года прекратили применять серийные
спинальные пункции. Исключениями были пять детей, у которых
имелись признаки нарастания вентрикулярного расширения при двух
или более еженедельных краниальных соногораммах. Трем пациентам
Реферат опубликован: 26/04/2005 (78736 прочтено)