Страница: 3/10
нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;
на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-
чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-
ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -
26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в
большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-
чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких
определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -
коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -
ослабленное,
можно поставить диагноз :
Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.
На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-
вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости
в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой
мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои
сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,
на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-
дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося
митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной
профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ-
ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,
постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб-
рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия
в последние 2 месяца,
на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,
на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице
- цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна-
чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен
в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли-
ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре-
деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens,
.
- 9а -
границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны
сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к
циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум
на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область,
диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание
жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее
заострен, плотной консистенции,
можно поставить диагноз:
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада-
нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность
кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли-
ческая форма.
Предварительный диагноз: основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца
с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-
томии. Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания - нет
осложнения -
Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,
тахисистолическая форма.
.
- 10 -
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).
1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения
хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, незначительное ускорение СОЭ).
2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,
сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые
кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные
нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма-
тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)
3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы
мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой
ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f,
хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.
4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность
легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор-
мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,
сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по
левому контуру, выбухание легочной артерии.
5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).
6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого
предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия
менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ-
ственно степени регургитации).
7. RW (-).
8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).
9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-
ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).
10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
24.03.98г.
Hb -120 г/л
Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.98
Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 8%
СОЭ - 18 мм/ч
.
- 11 -
2.Биохимический анализ крови.
24.09.97г.
Общий белок - 70.0 г/л
Альбумины - 2 048 %
А 41 0-глобулины - 4 %
А 42 0-глобулины - 9 %
Бета-глобулины - 18 %
Гамма-глобулины - 21 %
АЛТ - 0.40 ммоль/л ч
АСТ - 0.33 ммоль/л ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сулемовый титр - 1.9 мл
Тимоловая проба - 4 ед.
Сахар - 5.0 ммоль/л
Холестерин общий - 3.4 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
3. Электрокардиограмма.
Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма
RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки
PQ - -- пучка Гисса.
QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с
QT - 0.30" коронарной недостаточностью
в нижне-боковых отделах.
ЧСС - 127 ударов/минуту
4. Обзорная рентгенография грудной клетки.
На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-
тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости
не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии
Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.
Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации
с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.
Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)
Плевро-диафрагмальные сращения справа.
5.Общий анализ мочи.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
.
- 12 -
6. Эхокардиография.
аорта (до 40 мм) 28 мм
раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм
левое предсердие (до 40 мм) 75 мм
правый желудочек (до 30 мм) 34 мм
легочная артерия (до 23 мм) 26 мм
толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм
правое предсердие (до 46 мм) 66 мм
толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)
конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм
конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм
фракция изгнания (более 60%) 40%
ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз
U 4max 0 - 1.7 м/с
U 4ср 0 - 1.1 м/с
Pg 4ср 0 - 5.3
S митрального отверстия - 1.0 см 52
Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение
левого предсердия, дилятация левого желудочка.
Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),
митральная недостаточность, увеличение правых
отделов сердца.
7. RW отрицательная.
8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-
фопаратифознеы группы не обнаружены.
9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.
.
- 13 -
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с
преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.
Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания - нет
осложнения -
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная
аритмия, тахисистолическая форма.
______________________________________________________________
Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-
Реферат опубликован: 15/04/2005 (20508 прочтено)