Терапия (хронический обструктивный бронхит)

Страница: 3/10

нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -

26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких

определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное,

можно поставить диагноз :

Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-

вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости

в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой

мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои

сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,

на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-

дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося

митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной

профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ-

ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,

постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб-

рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия

в последние 2 месяца,

на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,

на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице

- цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна-

чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен

в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли-

ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре-

деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens,

.

- 9а -

границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны

сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к

циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум

на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область,

диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание

жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее

заострен, плотной консистенции,

можно поставить диагноз:

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада-

нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность

кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли-

ческая форма.

Предварительный диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма.

.

- 10 -

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).

1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения

хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,

сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые

кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные

нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма-

тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)

3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы

мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой

ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f,

хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.

4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность

легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор-

мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,

сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по

левому контуру, выбухание легочной артерии.

5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).

6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого

предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия

менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ-

ственно степени регургитации).

7. RW (-).

8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).

9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-

ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).

10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

24.03.98г.

Hb -120 г/л

Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л

Палочки - 3%

Сегменты - 70%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 8%

СОЭ - 18 мм/ч

.

- 11 -

2.Биохимический анализ крови.

24.09.97г.

Общий белок - 70.0 г/л

Альбумины - 2 048 %

А 41 0-глобулины - 4 %

А 42 0-глобулины - 9 %

Бета-глобулины - 18 %

Гамма-глобулины - 21 %

АЛТ - 0.40 ммоль/л ч

АСТ - 0.33 ммоль/л ч

Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

Сулемовый титр - 1.9 мл

Тимоловая проба - 4 ед.

Сахар - 5.0 ммоль/л

Холестерин общий - 3.4 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л

СРБ (-)

Электролиты:

K 3.6 ммоль/л

Na 147 ммоль/л

Cl 83 ммоль/л

3. Электрокардиограмма.

Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки

PQ - -- пучка Гисса.

QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с

QT - 0.30" коронарной недостаточностью

в нижне-боковых отделах.

ЧСС - 127 ударов/минуту

4. Обзорная рентгенография грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-

тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости

не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии

Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.

Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации

с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.

Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)

Плевро-диафрагмальные сращения справа.

5.Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

.

- 12 -

6. Эхокардиография.

аорта (до 40 мм) 28 мм

раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм

левое предсердие (до 40 мм) 75 мм

правый желудочек (до 30 мм) 34 мм

легочная артерия (до 23 мм) 26 мм

толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм

правое предсердие (до 46 мм) 66 мм

толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)

конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм

конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм

фракция изгнания (более 60%) 40%

ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз

U 4max 0 - 1.7 м/с

U 4ср 0 - 1.1 м/с

Pg 4ср 0 - 5.3

S митрального отверстия - 1.0 см 52

Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение

левого предсердия, дилятация левого желудочка.

Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),

митральная недостаточность, увеличение правых

отделов сердца.

7. RW отрицательная.

8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-

фопаратифознеы группы не обнаружены.

9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.

.

- 13 -

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.

Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная

аритмия, тахисистолическая форма.

______________________________________________________________

Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-

Реферат опубликован: 15/04/2005 (20400 прочтено)