Страница: 9/10
живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли
часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные бо-
лим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих
язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обостре-
ния болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из дис-
пептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда
в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна
отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Ха-
рактерна склонность к запорам, сезонный характер обострений
( весной и осенью ). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена
секреторная и моторная функция желудка.
Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки.
Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: че-
рез 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усили-
ваются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается
рвота и упорная изжога.
Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие
спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигмента-
ция кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная
молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни.
Б. Диспептические явления:
1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после
еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.
2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще возду-
хом. Тухлым - признак стеноза.
3. Тошнота (для антральных язв).
4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе
привратника. При неосложненных язвах - редкое.
5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве
12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае-
мых болей.
Функции кишечника:
Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко-
вице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия
толстого кишечника.
Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность,
эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.
При сборе анамнеза следует учитывать:
Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех
остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло-
гически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезон-
ность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие ослож-
нения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обостре-
ние, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение
столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния,
- 32 -
посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из
профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба
в армии.
Объективно:
Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение
веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки ги-
петрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гаст-
рит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов -
снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот -
при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации.
Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики
1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную
анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица
12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.
2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить
эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.
3. Изучение кислотообразующей функции жулудка. Оценивается
натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.
- Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они
взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мо-
чой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о коли-
честве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда,
когда невозможно исрользовать зондирование или для скрининга
населения.
- Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в
норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функ-
ции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная
кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие
молочной кисллоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуля-
ция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной буль-
он. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желу-
дочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые
15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое
напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма.
Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормоз-
ной тп секреции.
- Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство жа-
ра. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, брон-
хиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты -
объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная
секреция - 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы те-
ла. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная
секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4
раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час.
Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.
- рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желуд-
ке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и ан-
тральном отделе (6-7). в норме в антральном отделе после введе-
- 33 -
ния гистамина 4-7.
2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В же-
лудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается
и изучают изменения.
3. Рентгенологические изменения:
- "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.
- конвергенция.
- кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.
- рубцовые деформации.
Косвенные признаки:
- чрезмерная перистальтика желудка,
- втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".
Локальная болезненность при пальпации.
Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обна-
руживается чаще п на передней и задней стенках луковицы.
Подготовка по Гуревичу:
Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1
грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг
анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0,1% 20 капель - разба-
вить и выпить. курс - 4-5 дней.
Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение
секреции , ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию.
Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, диверти-
кулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.
Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипу-
ется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз ме-
зентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ошэщущений,
диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией аб-
доминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у
больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
---------------------------
1. 10-15% кровотечение. возникает рвота с примесью крови
или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемо-
динамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и
ээритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.
2. Перфорация - кмнжальная боль, рвота и т.д. Развивается
перитонит. перфорация пожет быть подострого характера, если
сальник прикрывает перфорационное отверстие. Рентгенографически
- поддиафрагмальное скопление газа.
3. Перидуодениты, перигастриты, перивисцерит - изменение
характера болевых ощузений, ритм болей исчезает, становятся
постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после
еды могут иррадиировать в различные места.
4. Пенетрация язвы(6-10%) - чаще всего в поджелудочную же-
лезу. В этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой
синдром, теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий ха-
рактер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.
5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не
- 34 -
перерождается практически никогда. Чаще всего возникает первич-
но-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики.
Боли становится постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвра-
щение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной сереции
вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена,
повышенно СОЭ и анемизация .
6. Рубцовый стеноз привратника:
а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков;
б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического
лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудоч-
ная диспепсия. Необходимо повторное ( через 6 часов
) исследование с барием. Может быть и ложный орга-
нический стеноз, обусловленный воспалительным ин-
Реферат опубликован: 26/04/2005 (21213 прочтено)