Страница: 3/10
Клиника:
-------
1. Астено-вегетативный синдром. Связан с нарушением дезин-
токсикационной функции печени. Проявляется:
- общей слабостью, сонливостью, повышенной раздражитель-
ностью;
- снижением памяти;
- снижением интереса к окружающему.
2. Диспептический синдром. Особенно выражен при холестати-
ческом гепатите.
- понижение аппетита;
- изменение вкуса;
- при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к
алкоголю;
- чувство горечи во рту;
- 9 -
- метеоризм особенно характерен;
- тупая ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести4
- отрыжка горечью, воздухом, рвота;
- стул чаще жидкий.
3. Холестатический синдром.
- темный цвет мочи;
- светлый кал;
- желтуха.
4. Синдром малой печеночной недостаточности. В 80% страдает
транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха. Кроме
того нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона
- это приводит к отекам. Может быть геморрагический синдром
из-за нарушения синтеза белков крови.
Объективно
1. Гепатомегалия.
2. Изменения со стороны крови.
3. Желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за
избыточного отложения меланина и железа, вторичный гемохроматоз
(чаще у алкоголиков).
4. Кожный зуд (расчесы).
5. Угри, иногда крапивница, иногда скопления жира (ксанто-
матоз склер).
6. Могут быть явления геморрагического диатеза.
7. печеночные ладони (ярко красные бывают и у здоровых).
8. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.
Кроме того бывает лихорадка, аллергическая сыпь, плевриты,
перикардит, нефрит (чаще при липоидном нефрите).
Диагностика:
-----------
1. Повышение уровня билирубина крови, особенно высоко при
холестатическом варианте, при резком обострении хронического
процесса.
2. Ферменты.
а) АЛТ (ГПТ). Это индикаторные ферменты, повышение актив-
ности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает
степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить,
что некоторое повышение активности этих ферментов происходит и
при инфаркте миокарда.
б) Молочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении
оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.
в. Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.
3. Холестерин. Повышается до 1000-1200 мг%.
4. Белковые фракции крови:
а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (норма
56,5-66,8%).
б) гипергаммаглобулинемия. Отражает активность иммунологи-
ческих процессов течение воспаление (норма 21%).
в) гипофибринемия (2-4 г/л).
г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К)
- 10 -
5. Гипергликемия.
6. Пробы для оценки антитоксической функции печени:
- проба Квика. Определение гиппуровой кислоты в моче после
введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят
если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого нат-
рия.
7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра:
- коагуляционная лента Вейхтмана.
- реакция Токата-Ара, в норме отрицательна.
- сулемовая проба;
- веронал-тимоловая проба (норма 5 ЕД)
8. Иммунологические реакции. Определение иммуноглобулинов.
Печеночные антитела.
9. Пробы для оценки экскреторной функции печени
- с бромсульфалеином (через час должно выводиться 60-80%
вещества.
10 Радиоизотопное исследование с меченым золотом, бен-
гальским розовым.
11. Пункционная биопсия печени.
12. Лапароскопия
13. Холангиография.
Особенности клиники
1. Персистирующий гепатит. Часто обнаруживается австра-
лийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и
не быть, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы
изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фрак-
ции крови.
2. Активный гепатит. Антиген независимый. Яркая клиника:
- лихорадка, желтушность;
- спленомегалия, иногда с явлениями гиперспленизма;
- тромбоцитопения;
- гипергаммаглобулинемия;
- повышение активности ферментов
- повышение титра иммуноглобулинов
- иногда обнаруживается антинуклеарные антитела, иногда
есть бластотрансформации лимфоцитов.
3. Люпоидный вариант. Длительность около 1 года.
- чаще болеют молодые женщины;
- часто есть артралгии
- аллергические проявления, крапивница.
- лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты);
- иногда тиреоидит;
- изменения со стороны сердца.
4. Холестатический вариант.
- часто у немолодых женщин, ближе к менопаузе.
- постепенно нарастает выраженный кожный зуд.
- выраженная желтуха с гипербилирубинемией.
- увеличение активности щелочной фосфатазы.
- нарушается всасывание витамина Д. поэтому остеопороз, па-
тологическая ломкость костей.
- 11 -
5. Хронический алкогольный гепатит.
- длительный анамнез.
- чаще болеют мужчины (раньше соотношение между мужчинами и
женщинами было 10:1, сейчас 4:1).
- вначале может протекать как другие форму, но затем будет
тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, им-
потенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемохроматоз,
резко выраженная анемия (обычно гиперхромная - влияние этанола
на костный мозг), гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.
Дифференциальный диагноз:
------------------------
Хронический гепатит иногда протекает как острый. Распозна-
вать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите актив-
ность ферментов достигает очень высоких цифр, при хроническом
гепатите активность ферментов повышается умеренно. При остром
гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций
крови.
При хроническом гепатите в отличие от цирроза печени нет
признаков портальной гипертензии. Помогает также метод биопсии -
при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.
Синдром Дубина-Джонсона. Доброкачественная гипербилирубине-
мия. Другое название - юношеская перемежающаяся желтуха. При
этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина.
В отличие от хронического гепатита нет увеличения печени, энзи-
мопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание
появляется впервые после пубертатного периода. Жалобы на тяжесть
и тупые боли в области печени, эпигастрии, непонятные диспепти-
ческие расстройства. Спленомегалия отсутствует, желтуха умерен-
ная, общий билирубин повышен и составляет 60-90% от общего. Наб-
людается постоянная билирубинурия, уробилиновые тела остаются в
норме. Один из характерных признаков - увеличение ретенции бром-
сульфалеина после 30 минут его введения. Для заболевания патог-
номонично увеличение в моче копропоририна I более 90%. Почти
каждого больного с синдромом госпитализируют с подозрением на
острый вирусный гепатит. Заболевание почти не влияет на трудос-
пособность и специального лечения, кроме диеты, не требует.
Лечение:
-------
1. Устранить повреждающий этиологический фактор.
2. В случае обострения госпитализация, постельный режим.
Диета - достаточное количество белков, углеводов, ограничение
жиров, умеренное количество поваренной соли.
3. Патогенетическое лечение:
а) Кортикостероиды - преднизолон 30-40 мг в сутки.
б) Цитостатики
- имуран 100-200 мг в сутки.
- 6-меркаптопурин;
- плаквенил 0,5 1 раз в сутки.
Из цитостатиков предпочтение отдают имурану (азотиоприну).
- 12 -
Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а
при люпоидном варианте нескоько лет. Дозы препаратов снижают
медленно и не раньше, чем через 20-3 месяца переходят на поддер-
живающие дозы (преднизолон 10 мг в сутки, имуран 50 мг в сутки -
дают в течение года).
Показания - активный холестатический гепатит, персистирую-
щий в фазе обострения.
Противопоказания - обнаружение австралийского антигена.
Вместе с преднизолоном можно назначить делагил 0,25-0,5.
4. Симптоматическое лечение:
- глюкоза внутрь, а при тяжелом течении внутривенно из
расчета 50 грамм в сутки - уменьшает интоксикацию.
- витамины групп В, С и другие.
- С при наличии признаков геморрагического диатеза.
- К при геморрагическом диатезе и снижении протромбина.
- D и А при холестазе, так как нарушено их всасывание.
- В 1, 2, 6, 12.
5. Гидролизаты печени:
- Сирепар 2,0 внутивенно. на курс 50 инъекций.
6. При нарушении белкового обмена:
- раствор альбумина 10% 50-100 мл,
- белковые гидролизаты и анаболики (осторожно) - ретаболил,
вливания плазмы.
- Глютаминовая кислота.
7. При внутрипеченочном холестазе:
- фенобарбитал 0,01 (улучшает строение желчной мицеллы)
- желчегонные (острожно) - лучше растительные (кукурузные
Реферат опубликован: 26/04/2005 (21243 прочтено)