Нарушения углеводного обмена

Страница: 5/5

болизм, прежде всего в инсулинчувствительных тканях (мышцах).

Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также вы-

ходом К и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экс-

крецией К с мочей.

Таким образом, дефицит инсулина характеризуется невозмож-

ностью восстановления или увеличения запасов энергетических ве-

ществ в организме при потреблении пищи.

- 20 -

Симптомы и признаки диабета можно разделить на три группы:

1) непосредственно связанные с повышением уровня глюкозы в плазме

(например,полидипсия и полиурия);

2) обусловленные специфическими отдаленными проявлениями диабета

(микро- и макроангиопатии, нейропатии);

3) связанные с ускорением развития или повышенной предрасположен-

ностью к патологическим процессам, встречающимся в общей попу-

ляции (атеросклероз, кожные и мочевые инфекции).

Если гипергликемия выражена настолько, что приводит к посто-

янной глюкозурии (50-300 г/сут), то появляются "поли" признаки

диабета: полидипсия, полиурия, полифагия.

Резкие колебания глюкозы в крови могут вызывать "затуманива-

ние" зрения из-за изменения содержания воды в хрусталике в ответ

на изменение осмоляльности плазмы.

Как бы ни были тяжелы клинические симптомы сазарного диабета,

большая часть смертельных осложнений связана с одним или несколь-

кими поздними проявлениями сахарного диабета:

1) 2 макроангиопатиями 0 (атеросклероз сосудов мозга, сердца, почек

или сосудов нижних конечностей);

2) 2 микроангиопатией 0 (капилляры почек или сетчатки глаза);

3) 2 нейропатией 0 - нарушением проводимости периферических и/или ве-

гетативных нервов.

Атеросклероз у больных сахарным диабетом развивается раньше

обычного. Более того, принято считать, что сахарный диабет сопро-

вождается ускоренным старением организма. Предполагают, что ате-

росклероз при этом может быть усилен по крайней мере тремя путями:

1) под действием избыточного количества СТГ может усиливаться

пролиферация гладкомышечных клеток;

2) повышенный синтез тромбоксана способствуют адгезии тромбоцитов

и выделению митогена;

3) при диабете как одно из проявлений характерной липемии повышен

уровень ЛПНП и снижению содержания ЛПВП. В результате пагубный

эффект ЛПНП усиливается.

Рядом с геном инсулина обнаружен участок ДНК, состоящий из

2500 пар оснований (U-аллель), который служит постоянным генети-

ческим маркером предрасположенности к атеросклерозу не только при

типе II, но при типе I, а также у лиц без диабета. Таким образом,

предрасположенность к атеросклерозу может быть генетической и ре-

- 21 -

ализоваться у больных сахарным диабетом чаще, чем у лиц без него.

2Микроангиопатии 0 при сахарном диабете чаще всего проявляются

поражениями капилляров почек и сетчатки глаза. Поражение почек

(синдром Киммелстила-Уилсона) при сахарном диабете является осно-

вной причиной смерти молодых лиц. Диабетическая ретинопатия в

настоящее время в США является одной из ведущих причин слепоты

(85%).

В основе этих состояний лежат биохимические изменения при са-

харном диабете. Базальная мембрана клубочков при сахарном диабете

содержит избыточное количество гликопротеинов. Более того, в поч-

ках возрастает активность фермента глюкозилтрансферазы, ответс-

твенной за модификацию гликопротеинов. Избыточное гликозилирова-

ние белков (гемоглобина, альбумина и других) приводит к их повы-

шенному отложению в микроциркуляторном русле, что и проявляется в

виде микроангиопатии.

2Диабетическая нейропатия 0 может затрагивать деятельность прак-

тически любой системы организма и имитирует многочисленные невро-

логические заболевания. В процесс могут вовлекаться чувствитель-

ные, двигательные и вегетативные нервы. Нейропатия может проте-

кать с демиелизацией волокон или без нее. Вегетативная дисфункция

при сахарном диабете, как правило, проявляется постуральной гипо-

тензией, импотенцией, нарушениями функции ЖКТ и т.д.

На сегодняшний день можно только предположительно назвать па-

тогенетические механизмы, определяющие развитие этого вида ослож-

нений.

Несомненно, что свой вклад вносит 2 сорбитоловый 0 путь метабо-

лизма глюкозы:

1) глюкоза _ 5 альдозоредуктаза . 0 сорбитол + НАДФ

2) сорбитол _ 5 сорбитолдегидро . 0 фруктоза + НАД 5. 0Н

Интенсивность этого пути определяется доступностью глюкозы.

Таким образом, гипергликемия активирует эту реакцию, что приводит

к накоплению сорбитола и фруктозы и тем самым к осмотическим

сдвигам во внутриклеточной среде.

Последнее сопровождается гипоксией нервных клеток и нарушени-

ем их функции.

Нарушение нервной проводимости при сахарном диабете может

быть связано со снижением уровня миоинозитола в нервной ткани.

Это циклический гекситол, синтезируемый в нервной ткани из глюко-

- 22 -

зы и необходимый для синтеза фосфолипидов клеточной мембраны.

Показано, что при сахарном диабете нарушается 2 аксоплазмати-

2ческий ток 0, т.е. транспорт белков и нейромедиаторов из тела клет-

ки по аксонам различной длинны.

Общая черта всех описанных нарушений - их исчезновение в ус-

ловиях лечения сахарного диабета, по крайней мере, до развития

макроморфологических изменений.

Осложнение сахарного диабета, требующее немедленной помощи и

точной диагностики - 2 диабетическая кома 0. В зависимости от того,

какой метаболический компонент сахарного диабета ее определяет,

различают кетоацидотическую, гиперосмоляльную и лактацидемическую

кому.

2Кетоацидотическая кома 0 - возникает при накоплении большого

количества кетоновых тел (до 3-5 ммоль/л) в крови, а затем и в

моче. Плазменная гипергликемия вызывает осмодиурез, дегидратацию,

вторичную гипоNа- и гипоКемию. У больных развивается дыхание типа

Куссмауля, гипотензия и ацидоз, от больного пахнет ацетоном. По-

тери воды составляют иногда 5-8 л, Nа 5+ 0 и К 5+ 0 - по 300-500 ммоль.

Гиперосмолярный синдром способствует отеку мозга. Сахар в крови

повышается до 22-55 ммоль/л, в моче - 220-250 ммоль/л. Довольно

быстро развивается депрессия ЦНС. При тяжелом кетоацидозе больные

приобретают резистентность к инсулину. По-видимому, это обуслов-

лено различными причинами, а именно: 1) высоким уровнем СЖК в

крови; 2) высокими концентрациями антагонистов инсулина; 3) самим

ацидозом.

Некоторые исследователи считают, что основной причиной инсу-

линорезистентность в этих условиях служат сами ионы Н 5+ 0. Ацидоз

препятствует действию инсулина, нарушая гормон-рецепторные взаи-

модействия на мембране, а также угнетает гликолиз на этаже фос-

фофруктокиназы.

2Гиперосмолярная кома без кетоза 0 возникает за счет гиперглике-

мии (выше 325-350 мосмоль/кг) и гипернатриемии, которая возникает

вследствие неравномерной потери Nа и воды при глюкозурии. Этот

вид комы проявляется беспокойством больного, делирием, мышечной

гипертонией, судорогами. Смертность при этом виде комы около 40%.

Наблюдается выраженный осмодиурез, глюкозурия, глюкоза в плазме

увеличивается до 30-100 ммоль/л. Не сопровождается кетозом, пос-

кольку наблюдается только у больных с частично сохранившимся ост-

- 23 -

ровковым аппаратом. При этом сохранившееся количеством бета-кле-

ток обеспечивает выделение некоторого количество инсулина, доста-

точного для торможения липолиза и предупреждения кетоза.

2Лактацидемическая кома 0 может возникать как больных с сахарным

диабетом, так и без него, при других заболеваниях. При сахарном

диабете лактацидоз может возникать: 1) в сочетении с кетозом; 2)

в сочетании с гиперосмоляльной комой без кетоза (у 40-60% боль-

ных); 3) как спонтанное нарушение обмена веществ; 4) в связи с

недостаточностью кровоснабжения тканей вследствие кардиогенного,

гиповолемического или септического шока.

Из-за нарушения ресинтеза гликогена из лактата и затруднением

его метаболизма в цикле ТКК, содержание молочной кислоты возрас-

тает в 1,5-2 раза. Клинически это проявляется глубоким затрудне-

нным дыханием, дегидратацией, болями в животе.

2О гипогликемической коме 0 мы уже говорили.

Подводя итог нашей лекции, следует сказать, что нарушение ме-

таболизма углеводов, помимо собственно нозологических форм,

встречается практически при любой, казалось бы, никак не связан-

ной с этим, патологии. Прошли времена, когда начинающему студенту

можно было сказать: "Вот те физиологические факты, которые вы

должны знать, чтобы стать врачом". Современная медицина содержит

больше вопросов, нежели ответов. Ваша задача - интегрировать для

себя основные постулаты патофизиологии и клинических дисциплин,

ни одна из которых не может существовать без связи с метаболиз-

мом.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (18885 прочтено)