История Болезни (пропедевтика детских болезней)

Страница: 5/6

Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).

Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.

Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).

Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.

АД = 100/60 мм рт.ст.

Осмотр.

При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены.

Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу.

Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Пальпация.

Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.

Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.

Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются

Перкуссия.

Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Симптом поколачивания - отрицательный.

Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов.

Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.

Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.

Заключение: антрулогастрит, бульбит.

Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).

Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена.

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N.

Мочевой пузырь: контуры N.

Заключение: синдром холестаза.

Результаты клинических анализов.

I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма.

Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л

Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л

Лейкоциты 10,6x10­9 /л 10,2x10­9 /л

палочкоядерные 9% 1-6 %

сегментоядерные 76% 40-45 %

эозинофилы 1% 0-1 %

базофилы 0% 0-1%

лимфоциты 10% 40-45%

моноциты 4% 3-9%

Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч

Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 %

Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма.

Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л

Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л

Лейкоциты 3,9x10­9 /л 10,2x10­9 /л

палочкоядерные 12% 1-6 %

сегментоядерные 15% 40-45 %

эозинофилы 1% 0-1 %

базофилы 0% 0-1%

лимфоциты 69% 40-45%

моноциты 3% 3-9%

Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч

Гематокрит (Ht) 34% 30-45 %

II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г

Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л

ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л

ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л

Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1

Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5

Об.белок 67 г/л 54-87 г/л

Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55

Креатинин 59 мкмоль/л 44-90

Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5

Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3

b-липопротеиды 39 ед. 35-55

K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3

Na+ 143 ммоль/л 140-160

Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3

Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений.

III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.

Цвет светло-желтый

Относительная плотность 1,015 (1008-1026)

Реакция (pH) кислая

Белок нет

Эпителий плоский един. в п.з.

Лейкоциты 14-16 в п.з.

Эритроциты 12-14 в п.з.(измен)

Слизь много

Общий анализ мочи от 30.03.2001г.

Цвет светло-желтый

Относительная плотность 1,018 (1008-1026)

Реакция (pH) слабощелочная

Белок нет

Глюкоза нет

Эпителий плоский в умерен кол-ве

Лейкоциты 6-8 в п.з.

Эритроциты 2-3 в п.з.

Слизь немного

IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.

Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5)

Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0)

Са 0,00 мг/сут (60-160)

Р 0,00 г/сут (0,8)

Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.

V. Анализ кала от 28.03.2001г.

Форма оформленный

Цвет светло-коричневый

Реакция на скрытую кровь отрицательная

Мышечные волокна немного

Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г

Яйца глист не обнаружены.

ЭКГ от 12.03.2001г.

Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

Консультация ЛОР:

От 19.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.

Заключение: острый ринит.

От 26.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, чистые.

Уши: AS – N, AD – б/л розовая.

Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.

От 30.03.2001г.

Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.

Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.

Консультация невролога:

Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома.

Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка.

Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-невротический синдром.

Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения).

Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации.

Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:

дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).

пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления)

Заключение по физическому развитию ребенка.

физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

Развитие вторичных половых признаков:

Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.

Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).

Характер основного заболевания.

Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность.

Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).

Лабораторных и инструментальных данных:

На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.

Другие системы органов:

Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001

Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).

Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.

ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит).

Реферат опубликован: 15/04/2005 (18234 прочтено)