История Болезни (пропедевтика детских болезней)

• MedicReferat
• История Болезни (пропедевтика детских болезней)

Страница: 2/6

Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах).

hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.)

Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

Центильная оценка.

Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах).

Соматотип.

Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10).

Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

Оценка биологического возраста и соответствие его календарному.

По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам.

По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены.

Зубная формула: кол-во 20, молочные;

Соответствует 4 годам.

Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии.

Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту.

Сознание ясное.

Физическая, двигательная активность без изменений.

Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут.

Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений.

В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение).

Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту.

Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы.

Анамнез.

Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было.

Осмотр.

Кожа.

Цвет бледно-розовый.

Кожа чистая.

Следов расчесов нет.

Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе.

Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет.

Симптом печёночных ладоней отрицательный.

Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические.

Сыпь отсутствует.

Видимые слизистые.

Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.

Придатки кожи (волосы, ногти).

Волосы светло-русой окраски, нормального типа.

Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка.

Подкожно-жировой слой слабо выражен.

Распределен равномерно.

Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.

Пальпация.

Кожа.

Кожа эластичная.

Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм;

в локтевом сгибе – 1 мм;

на передней поверхности грудной клетки

над ребрами – 2 мм.

Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная.

Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена.

Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична.

Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный.

Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный.

Подкожно-жировая клетчатка.

Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм;

над трицепсом – 5 мм;

под лопаткой – 3 мм;

над подвздошной костью – 10 мм.

Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки).

Консистенция не плотная, не отечная.

Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют.

Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий.

Оценка состояния питания и гармоничности физического развития.

При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг.

Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании.

Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте.

Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено.

Костно-мышечная система.

Костная система.

Анамнез.

Жалоб на момент курации нет.

Осмотр общий.

Положение свободное, активное.

Походка правильная, устойчивая.

Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость.

Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют.

Рост – 90,5 см.

Телосложение непропорциональное:

hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.).

Исследование отдельных частей скелета.

Кости черепа.

Осмотр.

Форма головы округлая.

Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала).

Череп симметричен.

Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1.

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.

Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов.

Пальпация.

Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена.

Перкуссия.

При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук.

Грудная клетка.

Осмотр.

Грудная клетка конической формы, симметричная.

Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала).

Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2 : 3.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается.

Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения).

Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны.

Перкуссия.

При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук.

Позвоночник.

Сколиоз не выявлен.

Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны.

Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.

Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет.

Верхние и нижние конечности.

Осмотр.

При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается.

Пальпация.

При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено.

Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей).

Синдром “плавающего надколенника” отрицательный.

Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.

Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено.

Антропометрия суставов.

Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см;

левый – 16см / 15см / 14,5см.

Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см;

левый – 27см / 24см / 22,5см.

Мышечная система.

Осмотр.

Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично.

Пальпация.

Пальпация мышц безболезненна.

Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке).

Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено.

Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).

При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц.

Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён.

Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено.

Система органов дыхания.

Анамнез.

Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания.

Осмотр.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто-гнойная слизь.

Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Грудная клетка: грудная клетка симметричная.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.

Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25).

Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1.

Пальпация.

Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия:

На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:

Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени).

Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени)

Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:

высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);

сзади - на уровне СVII, остистого отростка.

Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см.

Нижняя граница легких

Реферат опубликован: 15/04/2005 (18343 прочтено)