История Болезни (пропедевтика детских болезней)

Страница: 4/6

ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный.

В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.

Шума трения перикарда нет.

Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.

Пищеварительная система.

Желудочно-кишечный тракт.

Анамнез.

Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.

Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.

Осмотр.

Осмотр полости рта.

Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.

Осмотр живота.

Кожа чистая, бледно-розового цвета.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют.

Грыжевые образования не наблюдаются.

Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено.

Зоны гиперстензии не отмечаются.

Окружность живота в области пупка = 49 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного.

Привратник не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется.

Перкуссия.

Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Симптом Менделя – отрицательный.

Аускультация.

Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.

Печень и желчный пузырь

Анамнез.

После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос.

Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.

Кожный зуд отсутствует.

Осмотр.

Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.

Пальпация.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.

Перкуссия.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.

2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.

3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.

Заключение: размеры печени соответствуют норме.

Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

по правой передней подмышечной линии: VII ребро

по правой среднеключичной линии: VI ребро

Нижняя граница.

по правой передней подмышечной линии: X ребро

по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги

по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края

рёберной дуги

по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-

чевидного отростка до пупка

Заключение: границы печени соответствуют норме.

Аускультация.

Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.

Поджелудочная железа.

Анамнез.

Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.

Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула).

Кроветворная система.

Анамнез.

Жалоб нет.

Осмотр.

Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.

Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет.

Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.

Пальпация.

Группы лимфоузлов.

Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные.

Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные.

Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.

Селезенка.

Не пальпируется.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный.

Плоские кости.

При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.

Перкуссия.

Селезенка.

Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)

поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.

Нижний полюс - XI ребро

Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.

Печень.

Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).

Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено.

Мочеполовая система.

Анамнез.

Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (18355 прочтено)