ИБ. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза

Страница: 3/9

больше 100 в минуту.

Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту, экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония практически не встречается. Глухость I тона в 90%случаев, систолический мягкий шум, занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при больших диффузных изменениях миокарда - плохой признак. Раздвоение тонов, III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен суммационный ритм гало-

па. Повышение температуры, часто субфебрилитет.

НЕТ

Перикардит

болевой синдром сходен с таковым при инфаркте

миокарда.

- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;

- нет предвестников (стабильной стенокардии);

- боли четко связаны с дыханием и положением тела;

- признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;

- шум трения перикарда, сохраняется долго

НЕТ

Стенокардия

Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длитель-

ностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в ниж-

нюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще

всего влево.

Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмо-

циональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью

больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в

сердце, а в местах ее иррадиации.

Провокаторами болей могут быть:

- физическая нагрузка;

- холодная погода;

- прием пищи;

- состояние покоя, особенно в положении лежа и ( или ) ночью;

Выделяют:

1. Стенокардия напряжения;

2. Стенокардия покоя ( сборная группа, которую определяет

возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще

ночью, причина этого следующая:

- ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.

- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;

- при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце;

При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью. Поэтому применяют сердечные гликозиды.

3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха-

рактерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после

приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии

близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и

т.д.

Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия - нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность - до 10-15минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или

внезапной смерти при фибрилляции желудочков.

ДА

На основании данных анамнеза и жалоб пациентки при поступлении – более подходит стенокардия напряжения. Окончательная диагностика по ЭКГ.

Аортальные пороки

Врожденные: - наследственность,

- часто сочетаются с другими врожденными пороками.

7.1. Коарктация аорты:

-чаще в молодом возрасте;

-жалоб может не быть;

при осмотре - диспропорция туловища: более развита верхняя часть;

-пульс на нижних конечностях не прослушивается;

пульсация м/р артерий;

АД на ногах низкое или не определяется (в N на 20-30 мм рт ст ↑, чем на руках);

НЕТ

7.2 Стеноз устья аорты

-жалоб может не быть;

-систолическое дрожание вдоль правого края верхней части грудины и над сонными артериями;

при аускультации: грубый систолический шум во II м/р справа с иррадиацией в сонные артерии.

НЕТ

Приобретенные:

7.3 Аортальный стеноз

Жалобы (могут длительно отсутствовать):

1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто

при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и

падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.

2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли

возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.

3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба

сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Объективно:

1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.

2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный

вниз и влево.

- во II межреберье справа ощущается систолическое

дрожание;

- пульс медленно нарастающий, малого наполнения,

пульсовое давление снижено.

3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмеча-

ется увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.

4. При аускультации:

- ослабление I тона на верхушке;

- звук изгнания после I тона - "пистолетный выст-

рел", который выслушивает во II межреберье справа

и над подключичной артерией.

- грубый систолический шум над аортой с проведением

на область сонных артерий, в межлопаточную об-

ласть, в яремную ямку.

- ослабление или исчезновение II тона над аортой.

НЕТ

7.4 Аортальная недостаточность

Жалобы:

- сердцебиения, возникающие особенно часто после фи-зической нагрузки.

- шум и пульсация в голове.

- повышенная утомляемость.

- боли за грудиной.

- приступы сердечной астмы.

Объективно наблюдается:

- бледность кожных покровов,

- капиллярный пульс,

- симптом Мюссе,

- пляска артерий ("пляска святого Витта"),

- верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,

- сердечный горб развивается при формировании этого

порока в раннем возрасте,

- систолическое давление значительно преобладает над

диастолическим.

При аускультации:

- ослабление I тона над верхушкой,

- диастолический убывающий шум во II межреберье

справа и в точке Боткина-Эрба,

- систолический шум на аорте, возникающий вследствие

относительного сужения устья аорты,

- пресистолический шум Флинта на верхушке

НЕТ

Тиреотоксикоз

- общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум, сердцебиение, экстрасистолия;

- при тиреотоксикозе больные повышено возбуждены;

- прогрессирующее похудание;

- тоны сердца очень громкие, возбужденные;

- систолический шум в основном не на верхушке;

- экзофтальм

НЕТ

9. Гипертоническая болезнь

1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, ча-

ще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня. Обычно

боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы.

Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул.

Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.

2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с

усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивле-

ния ), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В ре-

зультате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и

возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по

типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом воз-

расте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут

быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области серд-

ца.

3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и

другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При

злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку,

что ведет к полной потере зрения.

4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симпто-

мы нарушения ЦНС, которые могут, например,проявляться псевдонев-

растеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работос-

пособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражитель-

ности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожно-

го настроения, ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические

опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или

фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при

изменении уровня АД. Но это бывает далеко не у всех больных -

многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная

гипертензия обнаруживается случайно.

НЕТ

Диагноз ставиться на основании исключения вторичной симптоматической гипертензии.

Ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии

а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:

- в анамнезе часты указания на почечную патологию;

- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

НЕТ

б). При хроническом пиелонефрите:

- заболевание бактериальной природы. Есть признаки инфекции и дизурические расстройства. В анамнезе - указания на острые расстройства с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице, иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрационная функция. Но только при 2-х-стороннем поражении. Возникает ранняя жажда, полиурия. Нередко положителен симптом поколачивания по пояснице. В анализе мочи: лейкоцитурия, небольшая или

умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов

в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое

количество колоний. Может иметь место бактериурия

НЕТ

в) ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА - также может быть причиной повышения АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.

НЕТ

г) ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ - связано с поражение почечных

артерий, сужением их просвета. Причины:

- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;

- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии - своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после бе-ременности.

- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии

( после операций, при атеросклерозе).

Признаки:

1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония, не-

редко со злокачественным течением (высокая активность

ренина);

2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии

НЕТ

Эндокринные гипертензии

а). СИНДРОМ Кушинга - связан с поражением коркового

слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикоидов.

Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, перераспределение жировой клетчатки.

Клинические признаки:

Признаки

Наличие

у

пациентки

Признаки

Наличие

у

пациентки

Центрипетальное ожирение

+

Стрии

-

Гипертензия

+

Угри

-

Отложение жира на лице

+

Эмоциональная лабильность

-

Гирсутизм

+

Образование гематом

-

Нарушение менструального цикла

+

СД II типа

+

Увеличение общей коагулирующей активности крови (↑ фибриногена, ↓ АПТВ и т.д.)

+

Отеки

+/ -

Мышечная слабость

- /+

Гиперкальциурия

-

Боли в спине

-/+

гипокалиемия

-

Реферат опубликован: 11/04/2005 (16522 прочтено)