Профилактика близорукости у детей в г. Орехово-Зуево

Страница: 2/9

Из всего выше сказанного понятно, что глаз представляет сложную оптическую систему. Чтобы изображение предметов внешнего мира было четким, необходимо, чтобы фокус падал точно на сетчатую оболочку. Если фокус не совпадает с ней, изображение каждой точки, составляющей контур предмета, будет ложиться на сетчатую оболочку в виде кружка и контур предмета будет воспринят глазом нечетко- смазанно.

Говоря об оптической системе глаза нельзя не сказать о рефракции глаза.

Рефракция глаза - это преломляющая сила линзы или оптической системы, и, как понятие физическое, характеризуется длиной фокусного расстояния или оптической силой в диоптриях. Но такая характеристика не дала никакого представления

о качестве зрительной функции глаза, поэтому существует понятие клинической рефракции, в которое вкладывается другое содержание - диоптрийная система глаза рассматривается в связи с его анатомической структурой, длиной оси глаза,

Говоря о рефракции глаза, надо помнить, что постоянная оптическая установка глаза, его диоптрийная система может активно изменяться в сторону, усиления - аккомодировать приспосабливаться). Усиление рефракции бывает необходимым при рассмотрении близко лежащих к глазу объектов. Поэтому существуют понятия -рефракция статическая и рефракция динамическая. Когда говорят о клинической рефракции имеют в виду рефракцию глаза в её статическом состоянии. Клиническая рефракция может быть соразмерной - эмметропической, или, как её часто называют, нормальной, и несоразмерной -аметропической, или аномальной.

По положению главного фокуса глаза относительно сетчатой оболочки различают три вида клинической рефракции:

эмметропию - соразмерная рефракция; мопию, т.е. близорукость -сильная рефракция; гиперметропию, т.е. дальнозоркость - слабая рефракция.

МИОПИЯ – БЛИЗОРУКОСТЬ - рефракция, при которой преломляющая сила оптической системы глаза несоразмерно велика, короткофокусна для его оси (или же, что то же самое, ось глаза слишком длинна для его оптической структуры) и главный фокус параллельных лучей не достигает сетчатой оболочки, а оказывается впереди её. В этом случае каждая точка на ней изображается как круг большего или меньшего размера в ^ зависимости от расстояния фокуса от сетчатой оболочки.

Название «близорукость» обусловлено тем, что близорукие обычно держат рассматриваемый предмет близко к глазам ,т.е. именно при этих условиях они могут хорошо видеть; другое название близорукости - миопия - связано с тем, что близорукие, чтобы лучше видеть более отдаленные предметы, прищуривают глаза, что способствует получению более отчетливых изображений.

Контуры предмета или знака видны нечётко и различимы только под большим углом зрения, чем соразмерным глазом — острота зрения такого глаза меньше единицы. В миопическом глазу параллельный пучок лучей собирается в фокусе, не достигнув сетчатой оболочки. Точно на ней в таком глазе может фокусироваться только пучок лучей, имеющий расходящееся направление. Чем сильнее оптическая сила глаза, тем больше должен быть угол расхождения лучей, чтобы фокус оказался на сетчатой оболочке, т.е. тем ближе к глазу должен быть источник света - точка, из которой исходят лучи.

Оптическая система миопического глаза как бы установлена для рассматривания предметов, находящихся на близком, вполне определенном, конечном расстоянии, альнейшая точкаясного зрения его находится па определенном расстоянии в зависимости от силы его рефракции. Определив местоположение дальнейшей точки ясного зрения, что вполне возможно для миопического глаза, определяют степень его миопии. /'//

Миопия - несоразмерно сильная рефракция по отношению к длине глаза, поэтому оптическая система его установлена на близкие от глаза расстояния. Например, при миопии только в 1,0 Д в возрасте 20 лет ясно, в фокусе, видит только в области между 10 и 100 см от глаза,

Острота зрения при миопической рефракции обычно значительно снижена. Различают миопию слабую - до 3,0 Д, среднюю - от 3,0 Д до 6,0 Д и высокую - выше 6,0 Д.

Субъективным методом определяют степень миопии рассеивающими стеклами минимальной силы, с которыми получается наилучшая острота зрения. Миопия затрудняет ориентировку человека при необходимости смотреть вдаль. При миопии утомляются мышцы глаз вследствие диссоциации между необходимостью конвергировать при работе на близком расстоянии и отсутствием или незначительностью стимула к аккомодации. Появляется мышечная астенопия, что приводит часто к необходимости выключить один из глаз из зрительной работы, чтобы не надо было конвергтровать. Выключение со временем становится постоянным и может развиваться содружественное расходящееся косоглазие.

Миопическая рефракция - анатомический вариант строение глаза - может перейти при неблагоприятных условиях в патологическую прогрессирующую близорукость.

Вообще, рефракция глаза формируется одновременно с формированием

и ростом ребенка. У новорожденного глазное яблоко меньше, чему взрослого, и рефракция, как правило, гипермвтропическая. Глаз растет, сохраняя свою шаровидную форму, и одновременно развивается оптическая система его. К периоду завершения роста глаза, примерно к 12 годам, завершается развитие так называемой первичной рефракции глаза. При нормальном развитии ребенка чаще образуется соразмерная, эмметропическая рефракция.

Рефракция формируется в соответствии с условием внешней среды. Известно, что у жителей сельских местностей:

хлеборобов, охотников, рыбаков, чаще бывает эмметропическая или гиперметропическая рефракция, а у жителей города, работы которых происходит на близком расстоянии от глаз, часто бывает близорукость.

Если в период роста ребенка, в период формирования рефракции, условия зрительной работы будут неправильны, не будут соблюдаться правила гигиены зрения (особенно, если это касается ослабленных детей и, кроме того, с наследственной склонностью к развитию миопии, когда в семье есть случаи прогрессирующей близорукости), начинает развиваться близорукость. Нарушение правил гигиены зрения выражаются обычно в том, что ребенок без перерывов подолгу смотрит на близкорасположенные к глазам предметы, как, например, много читает, пишет, рисует при плохом освещении или за неудобной партой.

Такая близорукость является уже вторичной рефракцией. Возникает она вследствие патологического удлинения переднезадней оси или всех размеров глаза. Вторичная близорукость - это уже болезнь, потому что она склонна к прогрессированию и может приводить к тяжелым патологическим изменениям глаза. Вследствие растяжения склеры нарушаются правильные анатомические соотношения в оболочках глаза, что нарушает их трофику. Появляются изменения в центральных участках хориоидеи и сетчатки, появляется склонность к кровоизменениям из сосудов сетчатки, к отслойке сетчатки, катаракте. В конце концов тяжелая прогрессирующая близорукость может привести к слепоте.

Близорукость бывает врожденной, может проявляться у дошкольников, но чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с близорукостью увеличивается, а степень её нередко повышается.

Ко времени совершеннолетия примерно у 1/5 части школьников из-за близорукости в той или иной мере ограничен выбор профессии. Прогрессирование близорукости может привести к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

Высокая осложненная близорукость является одной из наиболее частых причин инвалидности вследствие заболевания глаз. Осложненная близорукость лишает людей трудоспособности либо значительно ограничивает её в молодом или зрелом возрасте, т.е. в самом расцвете сил и творческих возможностей.

Существует много гипотез происхождения близорукости, большинство их которых построены в основном на умозрительных заключениях. В нашей стране наибольшее распространение получили концепции патогенеза близорукости, предложенные Э.С.Аветисовым и А.И.Дашевским.

А.И.Дашевский связывает происхождение близорукости со спазмом аккомодации.Для объяснения осевой миопии он выдвигает гипотезу «ковергентного удлинения глазного яблока» при работе на близком расстоянии. Во время конвергенции, сопровождающейся, как полагает автор,повышением внутриглазного давления, происходит растяжение склерального контура в направлении заднего полюса, что обуславливает эллипсоидную форму заднего полушария глазного яблока. Такая форма закрепляется в глазах с осевой миопией после появления остаточных деформаций склеры.

Э.С.Аветисов в механизме развития близорукости выделяет три основных звена: 1)эрительную работу на близком расстоянии - ослабленная аккомодация; 2)наследственную обусловленность^) ослабленную скляру - внутриглазное давление. Первые два звена сложно взаимодейству ют у же на начальном этапе развития близорукости, причем степень участия каждого из них может быть различной. Третье звено обычно находится в потенциальном состоянии и проявляется в стадии развитой близорукости, обуславливая её дальнейшее Прогрессирование. В принципе не исключено, что формирование миопической рефракции может начаться с указанного звена.

При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить её к работе на

близком расстоянии. Это достигается главным образом за счет удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции.

Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности ресничной мышцы, её недостаточной тренированности или воздействия на неё общих нарушений и заболеваний организма. Причиной ослабления аккомодации является также недостаточное кровоснабжение ресничной мышцы. Снижение же её работоспособности приводит к ещё большему ухудшению гемодинамики глаза. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения.

Близорукость может наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному типу. Частота указанных типов наследования заметно варьирует.

Выявлены некоторые особенности патогенеза врожденной близорукости. По происхождению различают три её формы.

1. Врожденная близорукость, развивающаяся вследствие дисскореляции между анатомическим и оптическим компонентами рефракции, являющейся результатом сочетания относительно длинной оси глаза с относительно сильной преломляющей способностью его оптических сред, главным образом хрусталика. Если это не сочетается со слабостью склеры, то такая близорукость обычно не прогрессирует: умение глаза в процессе роста сопровождаться компенсаторным уменьшением преломляющей силы хрусталика.

2. Врожденная близорукость, связанная со слабостью склеры и её повышенной растяжимостью. Такая близорукость интенсивно прогрессирует и представляет собой одну из наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении форм.

3. Врожденная близорукость при различных пороках развития глазного яблока в целом. Миопическая рефракция, обусловленная анатомо - оптической, сочетается в этих случаях с различной патологией и аномалиями развития глаз (косоглазие, колобомы оболочек глаза, подвывих хрусталика, частичное его помутнение, частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративные изменения сетчатки и др.) При ослаблении склеры такая близорукость может прогрессировать.

По степени выраженности различают низкую, среднюю и высокую близорукость. К низкой относят близорукость до 3,0 дптр, к средней - от 3,25 до 6,0 дптр, к высокой (сильная) - более 6,0 дптр. Ориентировочно можно считать, что на долю близорукости низкой, средней и высокой степени приходится соответственно 82%;12% и 6%.

Первым признаком близорукости является ухудшение зрения вдаль, которое улучшается, как правило, до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз. Снижение остроты зрения вначале может быть временным, обратимым. Школьники с начальной близорукостью нередко жалуются на быструю утомляемость глаз при зрительной работе на близком расстоянии, отмечают, что они стали плохо видеть написанное на классной доске, просят пересадить их на первые парты, при чтении или письме приближают глаза к книге или тетради, стремятся в кино и театре занять места, расположенные ближе к экрану или сцене. Нередко близорукие прищуривают глаза, чтобы уменьшить размер зрачка и круги светорассеяния на сетчатке и тем самым несколько улучшить зрение. / Ь/

При близорукости дальнейшая точка ясного зрения располагается ближе, чем при эмметрической рефракции, уменьшено также расстояние до ближайшей точки ясного зрения.0бъем абсолютной аккомодации долгое время существенно не меняется. Часто наблюдаются пониженная работоспособность ресничной мышцы (устойчивость аккомодации) и уменьшение положительной части (запаса) относительной аккомодации. При офтальмоплетизмографии и офтальмореографии нередко обнаруживают уменьшение кровоснабжения глаза, особенно ресничной мышцы, нарастающее по мере увеличения степени близорукости. При атропинизации, проведенной в начальный период развития близорукости, чаще всего выявляют ту же степень аметропии, что и в естественных условиях. Иногда степень близорукости «условиях циклоплегии существенно уменьшается, в редких случаях несколько увеличивается. Первое свидетельствует о сопутствующей ложной близорукости(спазме аккомодации) , второе - об усилении -

аккомодации для дали, несколько уменьшающем величину близорукости.

На начальном этапе развития близорукости видимых изменений на глазном дне, как правило, не происходит, если не считать иногда встречающиеся конусы около диска зрительного нерва. Исключением являются случаи врожденной и наследственной близорукости, когда возникают более или менее выраженные изменения, обычно характерные для высоких степеней миопии.

Чаще формируется близорукость слабой или средней степени, которая сохраняется такой в течение всей жизни. Как правило, она не вызывает снижения зрительных функций и не сопровождается патологическими изменениями в средах и оболочках глаза. Эта форма близорукости по сути дела не является заболеванием органа зрения.

Однако в части случаев глазное яблоко продолжает удлиняться, соответственно увеличивается и степень близорукости. Дальнейшая точка ясного зрения все больше приближается к глазу, область и объем аккомодации уменьшаются, слабость ресничной мышцы нарастает, гемодинамика глаза ухудшается.

Часто наблюдаются изменения в заднем отделе глаза который подвергается растяжению, и прежде всего затрагивают область диска зрительного нерва. Имевшиеся здесь прежде или возникшие вновь конусы постепенно увеличиваются и охватывают диск зрительного нерва в виде кольца, чаще неправильной формы. Иногда изменяется и сам диск он удлиняется, увеличивается или уменьшается, становится плоским, приобретает сероватый оттенок.

При очень высоких степенях близорукости в области заднего полюса глаза могут образовываться истинные выпячивания - стафиломы.

Они ограничены дугообразной линией, концентрически расположенной по отношению к диску зрительного нерва, через которую перегибаются сосуды сетчатки.

Вследствие нарастающей атрофии элементов сосудистой оболочки и сетчатки дегенеративные изменения принимают все более распространенный характер. Вначале появляются беловато - желтые полоски, затем - округлые или неправильной формы белые

очаги, часто с глыбками пигмента. Эти очаги сливаются и поражают значительную площадь глазного дна. В одних случаях из - за депигментации и исчезновения слоя мелких и средних сосудов глазное дно становится неравномерно окрашенным или приобретает альбинотический вид с редкой сетью хориопдальных сосудов. В других преобладает усиление пигментации сосудистой оболочки.

Скопления пигмента в межваскулярных пространствах в форме вытянутых пятен или треугольников могут создавать картину «паркетного» глазного дна.

Снижение остроты зрения бывает особенно значительным в тех случаях, когда атрофический процесс захватывает область желтого пятна. Уже на ранних этапах прогрессирования близорукости искажаются или исчезают макулярные рефлексы, эта область иногда представляется более темной. Затем появляются извилистые узкие светлые полоски, мелкие атрофические беловатые или пигментированные очажки.

Прогрессирующего изменения сетчатки, особенно на крайней переферии глазного дна (очаговая гиперпигментация, истончение, кистевидная дегенерация и разрывы) могут способствовать отслойке сетчатке.

В ряде случаев наблюдаются кровоизлияния в макулярную область и развитие пятна Фукса.

К результате мелких геморрагии, разжижения и деструкции стекловидного тела в нем появляются нитевидные или хлопьевидные помутнения, которые воспринимаются больным в виде перемещающихся в поле зрения темных теней, мешающих зрению. Больной стремится чрезмерно приблизить к глазам объект зрительной работы, чтобы сделать его изображение на сетчатке более крупным и четким. Это требует усиленной конвергенции и значительной нагрузки на внутренние прямые мышцы, что может вызвать их утомление и явления астенопии. Если мышцы не справляются с такой напряженной работой, то бинокулярное зрение нарушается и возникает расходящееся косоглазие. Развитию экзофории и экзотропии способствует сниженная потребность в аккомодации, это ослабляет и стимул к конвергенции.

В случае прогрессирования близорукости при повторной ультразвуковой - биометрии выделяют удлинение переднезадней оси глаза, степень которого обычно коррелирует со степенью близорукости и выраженностью ее осложнений. Если близорукость протекает без осложнений и, достигнув небольших степеней, стойко стабилизируется, то прогноз в отношении зрения, которое хорошо корригируется очками, вполне благоприятный. При близорукости высокой степени корригированная острота зрения часто остается сниженной. Прогноз по остроте зрения ухудшается при быстром прогрессировании близорукости и появлении дегенеративных изменений в сетчатке. Он становится особенно неблагоприятным, если эти изменения развиваются в области желтого пятна.

Чтобы установить природу близорукости, кроме офтальмометрии и рефрактометрии, следует определить и сагиттальную ось каждого глаза с помощью эхоофтальмографа, Все полученные данные необходимо соотнести с возрастом ребенка, так как только в этом случае можно прийти к правильной качественно-колличественной оценке клинической рефракции. Знание природы близорукости важно для лечения и профилактики ее прогрессирования. Чтобы правильно оценить и по возможности всесторонне охарактеризовать близорукость у ребенка, следует оформлять диагноз в соответствии с «рабочей» клинической классификацией. может быть, например, таким: « близорукость обоих глаз, изометропическая, средняя, быстро прогрессирующая, склеральная, развитая, I степени».

Обязательно следует установить, не является ли близорукость ложной.

Материалы и методы.

В своей работе мы исследовали зрение у учеников школ № 9, 22, 25. Общее количество обследуемых школьников составило 2207 человек.

Таблица 1.

Динамика изменения числа учащихся в школах № 9, 22, 25 в 1995 – 2002 г.

ШКОЛА

ЧИСЛО УЧЕНИКОВ В 1995 Г.

ЧИСЛО УЧЕНИКОВ В 2002 Г.

Школа № 9.

1149

1239

Школа № 22

473

490

Школа № 25

533

478

Реферат опубликован: 15/06/2005 (17317 прочтено)