Страница: 9/11
лечения иммунной патологии c e рябов . Использование глюкокортикоидов
патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного,
противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Эффект от
использования связан со следующими моментами:
угнетение выработки антител;
снижение порозности капилляров и снижение геморрагических явлений;
подавление секреции альдостерона и возможное увеличение диуреза.
Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он
повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую
систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную
гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса,
нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции.
Иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты,
ответственные за клеточные и гуморальные иммунные реакции.
Глюкокортикоиды снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в
клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее
действие интерлейкина-1 на фибробласты c e шулутко .
Следует учитывать возможность повышения артериального давления и
ограничивать при "ем стероидов при возникновении гипертензии.
Показанием для назначения глюкокортикоидов может послужить обострение
с подъ "емом уровня протеинурии. Желательно при этом контролировать
иммунологическую активность. Назначать следует в виде преднизолона
или урбазона. Не рекомендуется использовать дексаметазон, так как
эффект от этого препарата значительно хуже c e рябов . Преднизолон
назначаем в дозе 60 мг/сут (до 100 мг/сут) в течении 3 недель, далее
она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг.
Последующее снижение --- в течение 2--3 дней по 2,5 мг. При умеренных
обострениях срок терапии можно уменьшать до нескольких дней. В случае
лечения больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый
--- когда больному препарат не помогает. Проходит 3 недели и
никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем
(естественно, постепенно). Вторая ситуация --- препарат помог очень
эффективно: исчезла протеинурия, внепочечные проявления, если они
были. В этом случае целесообразно также отменить полностью
преднизолон, а дальше проводить поддерживающую терапию
другими средствами. И возможна третья ситуация, когда
препарат помог, но недостаточно: исчезли внепочечные
проявления, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой
синдром ещ "е сохраняется. В таком случае надо переходить на
поддерживающую терапию --- 10--15--20 мг препарата в день,
которую следует проводить длительно c e шулутко .
Синдром отмены при неадекватно быстром снижении дозы стероидов
(анорексия, тошнота, рвота, летаргия, головные боли, лихорадка,
шелушение кожи, снижение массы тела, миалгии, артралгии и
ортостатические спады артериального давления) вызываются быстро
упавшим уровнем стероидов. Кроме того, с сокращением дозы может
наступить обострение активности болезни c e шулутко .
Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза
краткодействующего препарата да "ется через каждые 48 часов в 6 часов
утра (физиологический выброс гормонов из надпочечников), поддерживает
реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует
развитию синдрома Кушинга или, по крайней мере, смягчает их. То же
относится к артериальной гипертензии, склонности к инфекциям,
повышенному катаболизму азота и кальция c e шулутко .
К побочным эффектам стероидов относятся л "егкое инфицирование,
задержка натрия и воды с гипертензией и от "еками, интолерантность к
глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечная атрофия и
миопатия, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукома,
катаракта. Возможны психические расстройства, медленное заживление
ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения
зависят от продолжительности при "ема и дозы препаратов. Основная
неприятность --- это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда,
когда гормоны даются малыми дозами длительное время. Надо давать
оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Следует сказать,
что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не
да "ет c e шулутко .
В стадию ремиссии стероиды назначать нецелесообразно.
Гломерулонефрит --- это иммуновоспалительный процесс.
Использование цитостатиков рекомендуется c e шулутко,рябов для
угнетения иммуногенеза и подавления реакции антиген-антитело. В связи
с этим при такой терапии следует ориентироваться на доступные
иммунологические показатели --- уровень комплемента, содержание В- и
Т-лимфоцитов и т.д., пытаясь добиться их нормализации. Также следует
контролировать состояние функции печени и электролиты сыворотки. В
качестве грубого ориентира следует использовать уровень лейкоцитов.
Однако этот показатель свидетельствует о развитии осложнений, а не о
подавлении иммунологической активности. Можно рекомендовать
азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид). Значительно хуже
(вследствие выраженных токсических осложнений) 6-меркаптопурин.
Хлорбутин (лейкеран) малоэффективен и не вызывает отч "етливого
подавления иммунологических показателей. Азатиоприн, который
преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом
гипоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот.
Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно
тормозит функцию Т-клеток, но, очевидно, тормозятся некоторые
первичные реакции антител. Противовоспалительный эффект выражен
слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна ---
это подавление костного мозга, которое наступает обычно
через 2--3 недели после начала терапии. Азатиоприн назначается в дозе
100--150 мг/сут под контролем количества лейкоцитов. В случае
снижения уровня лейкоцитов ниже $4 times 10^9$/л дозу препарата
необходимо сократить в два раза, а если их содержание оказывается
ниже $3 times 10^9$/л, лечение должно быть прекращено. При
выраженном обострении возможно назначение одновременно преднизолона в
дозе 10--15 мг/сут, что позволяет избежать лейкопении. Азатиоприн
следует принимать 3--6 нед, после чего дозу снижают до 100, а затем
до 50 мг/сут. Циклофосфан относится к группе алкилирующих
препаратов, которые могут применяться per os и внутривенно,
он оказывает относительно незначительное угнетающее действие на
лейкопоэз. Однако препарат не рекомендуется к применению при уровне
лейкоцитов ниже $3 times 10^9$/л и тромбоцитов ниже $100 times
10^9$/л. Циклофосфан метаболизируется в печени микросомальными
оксидативными ферментами в цитотоксические метаболиты. В основе
иммуносупрессивного эффекта лежит разрушение
быстропролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему
достигается подавление продукции антител вместе с несколько
выраженным торможением Т-клеток. При его использовании могут
развиться диспепсические расстройства --- тошнота и рвота. Реже
наблюдается выпадение волос. К важнейшим токсическим побочным
эффектам относятся: подавление функции костного мозга (лейкопения
и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и
бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также повреждения
урогенитального тракта с геморрагическим циститом и фиброзом
мочевого пузыря. Все эти изменения проходят при уменьшении дозы или
отмене лечения. Более серь "езны указания на канцерогенное действие
препарата. Рекомендуется назначать по 100 мг/сут в течении 3 нед.
Показанием к назначению цитостатиков служит обострение процесса с
высокой протеинурией, подъ "емом артериального давления. При сохранении
изолированного мочевого синдрома в стадии ремиссии вследствие
выраженных побочных эффектов назначение цитостатиков нецелесообразно.
Рекомендуется азатиоприн назначать в случае повышения у больного
Т-лимфоцитов (активация клеточного иммунитета), тогда как при
гиперактивации гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов)
предполагается использовать циклофосфан.
При неэффективности гормональной терапии и цитостатиков возможно
использование плазмаферез c e шулутко . Удаление из плазмы нефротоксических
веществ (антитела к базальной мембране, иммунные комплексы), а также
воспалительных медиаторов (например, комплемент-компонентов, факторов
св "ертывания) может существенно смягчить патогенетическое действие
указанных веществ, пока стероиды и цитостатические медикаменты не
приведут к долгосрочному подавлению синтеза антител. Плазмаферез
осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по
обстоятельствам, от 1 до 4 нед. Рекомендуется использовать гемодез
для адсорбции ЦИК и спленина --- препарата с мягким
иммунодепрессивным действием без побочных эффектов.
Антикоагулянты и антиагреганты обязательны при лечении
больного c e шулутко,рябов независимо от морфологической формы
гломерулонефрита. Расч "ет ид "ет на следующие механизмы действия
Реферат опубликован: 15/04/2005 (19486 прочтено)