Страница: 9/16
Виды атаксий в зависимости от локализации поражения:
-спинальная, сенситивная, заднестолбовая атаксия при поражении задних канатиков спинного мозга (путей глубокой чувствительности), компенсирующую роль играет контролияРрения за положением тела: как толльной льной закрывает глаза он начинает пошатываться и может упастъ.
-вестибулярная атаксия нарушение равновесия сочетается с головокружением, тошнотой, рвотой, нистагмом. Больной отклоняется в сторону поражения.
-нарушение статики отмечается также при поражении коры больших полушарий (лобных, височных, затылочных долей) вследствие нарушения связей этих отделов с мозжечком. При поражении коры больших полушарий больной в позе Ромберга неустойчив, с тенденцией к падению в противоположную очагу сторону, наличие других симптомов поражения КБП. При поражении лобной доли наблюдается астазия-абазия - невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей.
-мозжечковая атаксия.
При поражении червя мозжечка (осуществляет статические функции, утрачиваются синергии, стабилизирующие центр тяжести): теряется равновесие, наступает туловищная атаксия. Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, что особенно резко сказывается при поворотах. При ходьбе наблюдается отклонение в сторону пораженной части мозжечка, контроль зрения не помогает.
Нарушение мозжечковой регуляции движений проявляется в потере равновесия при ходьбе.
При поражении полушарий мозжечка преобладает дискоординация целенаправленных движений и гипотония мышц на стороне поражения. Интенционное дрожание, промахивание, гиперметрию выявляют специальными координаторными пробами.
Пальценосовая проба. Больному предлагают указательным пальцем дотронуться до кончика своего носа. Движение руки к носу должно проводиться плавно, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. При расстройстве координации движений больной промахивается, по мере приближения пальца к носу появляется или усиливается интенционный тремор.
Пяточно-коленная проба. В положении лежа на спине больной поднимает ногу, затем должен опустить ее, попав пяткой в колено другой ноги, и провести по передней поверхности голени. Гиперметрия может проявляться в виде феномена гиперфлексии: больной с атаксией заносит ногу выше колена и касается пяткой бедра.
Указательная проба. Больной указательным пальцем «догоняет» молоточек, который перемещают в различных направлениях.
Гиперметрия выявляется при пронаторной пробе: больному предлагают быстро перевести кисти вытянутых рук из положения супинации в положение пронации. На стороне мозжечковых расстройств движения производятся с избыточной ротацией кисти.
Проба Шильдера (проба остановки руки). Больной должен вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня вытянутой горизонтально другой руки. При гиперметрии рука опускается ниже горизонтального уровня.
Для выявления адиадохокинеза больному предлагают быстро произвести попеременно противоположные действия, например пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. У больных с поражением мозжечка на стороне поражения чередование движений замедленно, движения неловки, вычурны, объем их увеличен.
За счет мышечной гипотонии и нарушения антагонистической иннервации отсутствует симптом «обратного толчка» Стюарт-Холмса. Больной с силой сгибает руку в локтевом суставе. Исследующий пытается разгибать ее, чему больной оказывает сопротивление удерживая руку в согнутом положении. Затем исследующий внезапно прекращает разгибание и рука больного с силой ударяется в грудь.
При исследовании координаторных функций проводят следующие пробы на асинергию: 1) проба Бабинского: лежащему на спине больному предлагают сесть без помощи рук, скрестив их на груди. Здоровый человек садится, так как одновременно со сгибанием туловища он фиксирует ноги и таз к плоскости опоры, сокращая ягодичные мышцы. Больной с асинергией не может сесть. Вместо туловища у него поднимаются ноги;
2) больному, стоящему со сдвинутыми ногами, предлагают перегнуться назад. В норме благодаря сгибанию в коленном и голеностопном суставах удерживается равновесие. При асинергии больной падает назад, не сумев среагировать на перемещение центра тяжести;
3) при ходьбе туловище «отстает» от ног, центр тяжести смещается назад, и больной падает.
Мозжечковые расстройства сопровождаются мышечной гипотонией: мышцы дряблые, вялые, объем движений в суставах увеличен.
Речь больных теряет плавность, становится замедленной, скандированной, разорванной на слоги (мозжечковая дизартрия).
Нистагм выявляется при движениях глазных яблок, чаще бывает горизонтальным.
Характерно также расстройство почерка. Вследствие дрожания и нарушения координации тонких движений почерк становится неровным, буквы - слишком крупными (мегалография).
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Чувствительная сфера.
Боли и парестезии больного не беспокоят.
Болевая, тактильная и температурная поверхностная чувствительность нарушены в области - на тыльной поверхности правой кисти и в районе I, II, III, IV (левая половина) пальцев, снижены на 50%. Суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз сохранны.
При пальпации болевых точек (затылочных, паравертебральных, остистых, по ходу нервных стволов) локальной болезненности не выявлено. Симптомы натяжения Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нери отрицательны.
Чувствительность.
Различают 3 основные группы рецепторов: экстерорецепторы, проприорецепторы и интерорецепторы.
Поверхностная чувствительность: тактильная, болевая, температурная. Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, вибрационная, кинестетическая двухмерно-пространственная чувствительность, чувство давления и массы.
Пути поверхностной чувствительности (болевой, температурной и частично тактильной). Первые нейроны для всех видов чувствительности лежат в спинальных ганглиях. Волокна от них через задние корешки поступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон, далее волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2—3 сегмента выше, и в составе передних отделов боковых канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра. Этот путь носит название латерального спино-таламического пути.
Третий нейрон начинается от клеток вентралатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону—заднюю центральную извилину, в кору верхней теменной области.
Таким образом, в составе латерального спиноталамического и таламокоркового путей проходят волокна поверхностной чувствительности от противоположной стороны тела.
Топико-диагностическое значение имеет также тот факт, что в боковых канатиках проводники кожной чувствительности, идущие из нижних отделов тела, располагаются более латерально чем проводники, идущие из верхних отделов(закон эксцентрического расположения длинных путей). При опухолях спинного мозга, растущих экстрамедуллярно и сдавливающих спинной мозг снаружи, происходит последовательное выключение вначале наружных, а затем внутренних проводников с постепенным выпадением болевой и температурной
чувствительности последовательно снизу вверх. При интрамедуллярных опухолях чувствительные нарушения распространяются сверху вниз (симптом «масляного пятна»). При наступлении полного поражения латерального спиноталамического пути и в том и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2—3 сегмента ниже уровня поражения.
В задней центральной извилине коры больших полушарий проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах—для верхней конечности, в нижних отделах—для лица и головы. В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция.
Пути глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационного, а также частично тактильного). Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток спинального ганглия (/ нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля (fasciculus gracilis). Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха (fasciculus cuneatum). Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.
В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних канатиков (nucl. fasciculi gracilis et fasciculi cuneati), где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.
Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю (lemniscus medialis), к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела. Проводники глубокой чувствительности вступают в вентралатеральное ядро зрительного бугра, где начинается III нейрон. Из зрительного бугра в составе таламокоркового пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры больших полушарий, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам
Реферат опубликован: 16/06/2005 (34253 прочтено)