Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические

Страница: 5/6

Полиэтиленгликоль (ПЭГ, макроголь) с молекулярной массой 3350 или 4000 является синтетическим неабсорбируемым веществом с выраженными осмотическими свойствами, практически лишённым побочного и токсического действия.[36,133] Помимо использования в составе электролитно-солевых смесей для предоперационной подготовки или очистки кишечника перед рентгено-эндоскопическими обследованием, ПЭГ был успешно применён и для лечения запоров. Так, впервые в 1991 году было проведено проспективное двойное-слепое, рандомизированное плацебоконтролированное cross-over испытание низкодозированного монопрепарата ПЭГ при хроническом запоре – в обеих группах ПЭГ достоверно превосходил плацебо.[99]

Представляется интересным двойное-слепое мультицентровое испытание форлакса и трансипега (Roche) при лечении ФЗ, проведённое Couturier.[133] Препарат трансипег представляет собой ПЭГ 3350 с добавлением электролитов, когда форлакс – это монопрепарат ПЭГ 4000. Через 4 недели был сделан вывод о достоверном превосходстве форлакса над трансипегом по частоте стула и общей оценке запора, данной пациентами. Эффект форлакса развивался быстрее, он положительно влиял на качество жизни, и его вкус больше нравился пациентам.

DiPalma и др. испытали препарат миралакс (США), состоящий из ПЭГ 3350, в слепом плацебоконтролированном рандомизированном испытании. Было показано, что препарат является безопасным и эффективным средством при 30-дневной терапии хронического запора с дозозависимым действием.[142] Двумя плацебоконтролированными испытаниями была доказана эффективность и безопасность долгосрочного применения ПЭГ 3350 и 4000 при хроническом запоре.[130,143]

Группа немецких учёных cross-over методом применила ПЭГ 4000 и плацебо у больных идиопатическим медленнотранзитным запором. Препарат значительно влиял на субъективные и объективные критерии кишечной функции: по данным визуальной аналоговой шкалы, улучшилось самочувствие, сократилась частота самоназначения пикосульфата натрия, возросла частота стула, сократилось время толстокишечного транзита. Сделан вывод о возможности использования ПЭГ в качестве дополнительного средства у больных запором, рефрактерным к обычной терапии.[195]

Важным аспектом применения низкодозированных препаратов ПЭГ зарубежом является их доступная стоимость, что особенно важно для геронтологической практики и применения в структурах социальной помощи. Подчеркивается в этой связи отсутствие побочных эффектов.[92,96,171]

Отдельной группой лекарственных препаратов, используемых при ФЗ, являются прокинетики. Наиболее изученным представителем этой группы медикаментов является, безусловно, цизаприд (перистил, координакс). Цизаприд - агонист 5-НТ4 (и, возможно, 5-НТ3) серотониновых рецепторов, способствующий выделению ацетилхолина в кишечномышечных нервных ганглиях.[257] Исследования у больных с хроническим запором показали, что препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику и уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации, а пациенты снижают дозы слабительных средств.[98,201,202,224,267] В некоторых работах, однако, были получены скромные результаты лечения цизапридом идиопатического медленнотранзитного запора; а использование доз ниже 20-30 г/сут признано неоправданным.[224,226] Основные терапевтические ожидания связаны с созданием высоко селективных препаратов, действующих на 5-НТ4 рецепторы.[92] Уже существуют новые препараты: прукалоприд (R093877) и МКС-733 – прошедшие до- и клинические испытания. Они показали стимулирующие эффекты на толстокишечный транзит и облегчали симптомы запора.[154] Пока только прукалоприд стал коммерческим препаратом, показанным для лечения хронического запора.[115,116,131] Из побочных эффектов цизаприда необходимо указать возможное взаимодействие с другими лекарствами (напр. азольными дериватами), а также данные о влиянии цисаприда на сердечный ритм. Препарат не рекомендуют применять у пожилых пациентов с сердечными аритмиями и в раннем детском возрасте.[193,212]

Согласно последним сведениям, эритромицин (макролид, агонист мотилиновых рецепторов кишечника) не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии, тем не менее, стимулирующего эффекта на верхние отделы желудочно-кишечного тракта.[107]

Применение мезопростола у больных с идиопатическим медленнотранзитным запором не даёт клинических преимуществ [249], хотя имеются данные и о хороших результатах.[264]

Имеется успешный опыт применения октреотида (сандостатина) при ФЗ, в частности, при замедленном транзите. Октреотид действует как ингибитор соматостатина, гормона роста и других биоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта. Использование препарата ограничивает парентеральный путь введения и высокая стоимость.[7]

Положительный опыт использования опиоидных антагонистов (налоксон) при лечении хронического идиопатического запора в настоящее время не получил развития.[190,200] Появились данные об успешном применении колхицина при упорном хроническом запоре.[284] Использование последних двух препаратов иллюстрирует собой ситуацию, когда лекарственные средства используются по принципу неосновного фармакологического действия. Такой опыт вряд ли может быть использован широко, в силу выраженного основного эффекта препаратов, но он лишний раз показывает ограниченность терапевтических возможностей при рефрактерном ФЗ.

Исследовательский поиск привел к попыткам использовать нейропептиды при нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта.[273] Имеется сообщение об опыте применения рекомбинантного человеческого нейротропного фактора (r-metHuBDNF), полученного из головного мозга, и рекомбинантного нейротропного человеческого фактора 3 (r-metHuNT-3) у здоровых людей и пациентов с запором. Было установлено, что препараты оказывали стимулирующее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта в обоих случаях. Препараты применялись подкожно.[132]

Оригинальным подходом к лечению моторных нарушений толстой кишки является создание препаратов, влияющих на метаболизм индигенной микрофлоры кишечника или замещающих определённые продукты бактериальной жизнедеятельности.[2,3,4,5,6,28,40] В основе его лежат данные о том, что продуцируемые микрофлорой ГАМК, серотонин и гистамин, монооксид азота оказывают прямое влияние на моторику толстой кишки, а КЦЖК - опосредованно через рН и другие механизмы. Например, предполагается, что именно снижение выработки микрофлорой ГАМК и поступления её в нервные ткани толстой кишки приводит к снижению порога болевой чувствительности при СРК.[2,3,45]

Создание методики, позволяющей определять содержание низкомолекулярных метаболитов индигенной анаэробной микрофлоры в фекалиях при помощи ГЖХ-анализа позволило описать биохимический «паспорт» кишечного эубиоза, т.е. определить нормы содержания в кале основных метаболитов индигенной микрофлоры.[2,3,28] В целом, вместо обычного «заместительного» использования пробиотиков, предлагается лечить заболевания и сопутствующие им дисбиотические сдвиги путём «субстратной поддержки» собственной индигенной микрофлоры, участвующей в интимных механизмах саморегуляции организма.[4,52] Исследователи пошли по пути конструирования препаратов метаболитного типа, ими уже создан из искусственных КЦЖК препарат для лечения диареи, прошедший испытания на животных.[6] Совершенствование методики упростило и удешевило ГЖХ-анализ, позволило расширить список определяемых КЦЖК (ранее только уксусная, пропионовая и масляная кислоты).[40] В дальнейшем, по мере углубления опыта, возможно широкое использование метода в экспресс-диагностике дисбиотических нарушений.[4,6,52,86]

В отношении релаксантов гладкой мускулатуры необходимо отметить, что в контролированных исследованиях они применялись лишь для лечения СРК, в частности с преобладанием запоров, когда первоочередной целью терапии было купирование болевого синдрома.[139,147,239] Установлено, что только 5 препаратов спазмолитического ряда превосходят по эффективности плацебо: циметропиум бромид (антимускариновый препарат); пимавериум бромид и октилониум или отилониум бромид (четвертичные аммониевые производные со свойствами антагонистов кальция; дицител, спазмомен); тримебутин (периферический опиатный агонист; дебридат) и мебеверин (миотропный спазмолитик; дюспаталин).[239]

Широкое распространение получили разнообразные физиотерпевтические методики для лечения запоров. Список использованных методов чрезвычайно широк, но наиболее широко применяется накожная электростимуляция, иглорефлексотерапия, лазеротерапия по биологически активным точкам, автономная электростимуляция ЖКТ (Кремлёвские таблетки), гидроколонотерапия.[24,54,71,75,76,81,89] Здесь же можно указать и ряд методов бальнеологического лечения: промывания минеральными водами, грязетерапия, субаквальные ванны.[16,43,63,85] По данным авторов, указанные методы дают хорошие результаты, однако исследования с рандомизацией не проводились.

Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства.[237] На Международном симпозиуме по хроническому запору было решено, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, активное лечение которых волокна-содержащими препаратами, физическими упражнениями и слабительными не принесло облегчения жалоб, несмотря на то, что назначенное лечение предполагалось быть адекватным, затем нежелание которых терпеть симптомы запора было оценено при помощи психолога, а аномалии тонкокишечного транзита и моторики у которых были исключены.[204]

Реферат опубликован: 16/06/2005 (13144 прочтено)