Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические

Страница: 1/6

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ.

( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ )

Определение функционального запора

Обобщая множество определений, можно заключить, что запор - это уреженное, затруднённое или систематически неполное опорожнение кишечника.[1,9,21,39,46,65,80,203,275] Традиционно главным признаком запора считалось снижение частоты стула. Действительно, частота опорожнения кишечника пригодна для количественного определения, и по данным ряда исследований, нижней границей нормы для жителей развитых индустриальных стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3 дефекации в неделю.[129,145] Но всё же, частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническим запором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), на наличие твёрдого стула (41%) даже при сохранённом нормальном ритме дефекации.[129,145] По определению Kuijpers H.C. (1990), запор - это затруднённая, болезненная или иррегулярная, иногда редкая или даже невозможная дефекация.[203] Затруднения при дефекации очень субъективны и их количественное определение затруднительно, хотя исследователи с этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию в рентгенологическом или радиоизотопном варианте.[31,101,215,290] В отношении плотности и консистенции стула, установлено, что в норме вес стула подвержен сильным колебаниям изо дня в день [247], и только у 6% больных с запорами плотность стула выше, чем у контролей при измерении анализатором плотности.[91] Не было также получено достоверной разницы в скорости эвакуации из прямой кишки при сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости.[184]

Проведённая Koch A. и др. работа по оценке чувствительности симптомов для различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал.[198]

Для определения хронического характера запора используется временной критерий в 12 недель, «которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев».[275] Под «острыми» запорами рассматривают преходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других особых состояниях.[23,51,79,83] К ним также относят необычные для пациента запоры, возникающие на фоне перемены питания или места проживания, например в командировке или в обстановке психофизического стресса. Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор».[42,47]

Функциональный характер хронического запора, согласно устоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами.[75,80,146,230,275] Термин «функциональный» является не вполне удачным из-за своего негативистского содержания, что подчёркивалось сторонниками теории о полном соответствии изменений функции изменениям структуры [73] и в целом признавалось их оппонентами.[80] Тем не менее, функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлимой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целое направление.[41,69,80,139,247,274,275,291]

В иностранной литературе получил распространение также термин «идиопатический» запор, который обычно используется как эквивалент функционального запора.[92,123,165,172,200,242,269,281]

В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) нашёл отражение нозологический подход к проблеме функционального запора. Так, шифру К59 соответствует функциональный запор, а параграф К58 отведён отдельно для синдрома раздражённого кишечника.[48]

Необходимо признать, что клиницисты должны использовать комплекс объективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов. Эволюция определений запора за последние 20 лет привела, в конечном счёте, к принятию международного консенсуса по этой проблеме. Так, в 1999 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновлённые критерии диагностики функционального запора.[274,275] Так называемые, «Римские критерии – II» диагностики функционального запора гласят следующее:

По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих:

Натуживание более, чем в ј дефекаций;

Комковатый или плотный стул более, чем в ј дефекаций;

Ощущение неполного опорожнения более, чем в ј дефекаций;

Ощущение аноректального препятствия (блока) более, чем в ј дефекаций;

Ручное пособие более, чем в ј дефекаций (напр., пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности);

Менее 3 дефекаций в неделю.

+ Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК.

Необходимо отметить, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить симптоматику, т.е. имеется функциональное кишечное расстройство.[275]

Критерии, основанные на симптомах заболевания, - это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов.[46,146,216,274,275]

Классификации хронических запоров

Существует много классификаций хронических запоров, объединивших запоры c этиологических, топографических и физиологических позиций. Необходимо отметить, что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России.[1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,85,172,187,291]

Исторически важна классификация Маржатка З. (1968), который разделил все запоры на симптоматические (органической природы или вторичные) и на самостоятельные запоры (атонические и спастические).[47] Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дальнейшем нашло своё развитие в появлении термина функциональный запор, а позднее - идиопатический запор. Интересно, что автор отдельно выделил случаи, когда запоры возникают из-за неправильного представления о физиологии дефекации или вследствие невропатии, назвав их «ложными» запорами.

Наиболее подробную этиологическую классификацию хронических запоров приводит в своём руководстве известный американский гастроэнтеролог Yamada T. (1998)(Таблица 1).[172]

Таблица 1. Классификация хронических запоров по Yamada T. (1998)

1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (напр., при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.

2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шай-Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.

3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотироидизм; гипокалемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромацитома.

4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические пр-ты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические пр-ты; противопаркинсонические пр-ты; гипотензивные пр-ты; ганглиоблокаторы; противосудорожные пр-ты; антагонисты кальциевых каналов; пр-ты железа; алюминий-содержащие антациды; пр-ты кальция; сульфат бария; тяжёлые металлы (напр., мышьяк, ртуть, свинец).

5. Функциональные (идиопатические) запоры.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (12361 прочтено)