Страница: 3/4
В настоящее время при предоперационной подготовке больных, страдающих феохромоцитомой, с целью подавить реакцию их к катехоламинам, применяют долгодействующий альфа-адреноблокатор феноксибензамин (дибензамин), обладающий более продолжительным действием, чем регитин. Последний ввиду его менее длительного эффекта более подходящ для применения во время самой операции. Чтобы избежать тахикардии и нарушений ритма сердца, которые могут вызываться альфа-блокатором, феноксибензамин комбинируют с бета-адреноблокатором пропранололом. Дозы бета-адреноблокаторов зависят от частоты пульса. Альфа-адренергические блокаторы очень благоприятно воздействуют на предоперационную коррекцию гиповолемии. Они понижают артериальное давление и восстанавливают объем плазмы крови, оказывая сосудорасширяющее воздействие. Такая подготовка помогает избежать гипертонических кризов во время введения больного в наркоз и при отсепаровывании опухоли. Однако она предрасполагает к ортостатической гипотонии, вследствие чего больной должен находиться в это время на постельном режиме. Некоторые авторы рекомендуют утром и вечером вводить внутримышечно по 3-5 мг регитина. Ross и Prichard (1967) проводят в течение трех дней перед операцией внутривенное капельное введение регитина в дозе 1 мг на кг веса. Не все школы согласны с применением кортикоидных гормонов при подготовке больных с феохромоцитомой к операции. Некоторые хирурги (Dubost, Angelescu и др.) вводят по 100-200 мг кортизона за 24 часа за два дня до хирургического вмешательства.
Подготовку наших больных мы проводили в течение 10-15 дней до операции, назначая на пероральный прием алфа-адреноблокатор регитин в суточной дозе 50-100 мг. При более значительном повышении артериального давления дополнительно вводили по 10 мг регитина внутримышечно или 5 мг - внутривенно. Перед операцией больные получили транквилизаторы, успокаивающие средства, - и -блокаторы, средства, расширяющие коронарные сосуды, и 2 раза им вводили внутримышечно по 100 мг кортизона. Мы считаем применение кортизона необходимым как при предоперационной подготовке, так и во время самой операции и в послеоперационный период,ввиду сопутствующего феохромоцитоме гипокортицизма
Оперативные доступы
Благодаря улучшенным диагностическим возможностям в настоящее время постановка диагноза феохромоцитомы в большинстве случаев осуществляется до проведения хирургического удаления этой опухоли. Успешному исходу операции и легкому течению послеоперационного периода в значительной мере способствует не только предоперационная подготовка, но и выбор подходящего оперативного доступа. Для удаления хромаффинной опухоли используют разные виды доступов к надпочечникам: внутрибрюшные (срединный и поперечный), экстраперитонеальные-передний по Фею, боковой по Леришу и задний по Юнгу. Также применяются и чрездиафрагмальный внеплевральный доступ и чрезгрудной чрездиафрагмальный доступ.
Когда хромаффинная опухоль одиночная и размеры ее небольшие, а ее локализация предварительно определена, многие хирурги предпочитают люмбальный внебрюшинный доступ Лериша
Ссылаясь на то, что в 10% случаев феохромоцитома расположена двусторонне и в 12% - эктопически, большинство западных авторов, в принципе, предпочитают производить для удаления опухоли лапаротомии. Так, например, Priestley. a all. и Cahill а. аll. производят поперечную надпупочную лапаротомию, а другие (Vaysse; Dubost, Blomdeau, et Piwnica) предпочитают срединную лапаротомию. Преимущества трансабдоминального доступа в том, что он дает возможность осмотреть оба надпочечника и всю брюшную полость, чтобы установить, нет ли там эктопически расположенной феохромоцитомы всюду, где нормально имеется хромаффинная ткань. Этот оперативный доступ имеет особые преимущества при множественных гипертензивных опухолях. Ввиду хорошей видимости, которую он обеспечивает, мобилизация и удаление феохромоцитомы проводятся значительно легче, что позволяет быстро прекратить кровоизлияние, если оно начинается. Отделение и переязка центральной надпочечниковой вены осуществляется более доступно и легче, и это дает возможность избежать развития гипертонического криза во время операции.
Однако лапаротомия, особенно поперечная, значительно более травмирующая операция, чем люмботомия. При трансабдоминальном доступе можно поранить селезенку, поджелудочную железу и другие органы, что осложнит течение послеоперационного периода. Существует опасность поражения печеночных вен при отдалелении опухоли мозгового вещества правого надпочечника, особенно у больных с увеличенной печенью.
При точном топическом диагнозе, когда феохромоцитома локализована в нем из надпочечников, наиболее подходящим и нетравмирующим является люмбальный доступ субпериостальной резекцией XII- и, если необходимо, XI-ребра. О. В. Николаев предлагает только экзартикулировать II-ребро. Этот подход обеспечивает достаточно широкое оперативное поле и возможность без инцидентов отпрепаровывать сосуды опухоли, а также и удалить ее. При необходимости этот доступ может быть расширен как люмбо-лапаротомия.
Оперативная техника. При удалении феохромоцитомы необходимо осуществить широкий доступ, проведение атравмирующей операции обеспечить хорошую анатомо-топографическую ориентацию. Выявление омаффинной опухоли во время операции, если она была предварительно точно локализована, нетрудная задача. Легко можно распознать исходящую мозгового вещества надпочечников гипертензивную опухоль. Однако, если она не локализована в предполагаемом месте в надпочечнике, тогда необходимо провести поиски эктопического хромаффинного новообразования, исходящего из параганглиев. Чаще всего аберрантные феохромоцитомы обнаруживаются по ходу брюшной аорты, между солнечным сплетением и бифуркацией аорты, в жировой ткани около почек, вблизи печени, заднематочно, широкой связке и, редко (только в 1%), в грудной клетке.
Поиски и мобилизацию хромаффинной опухоли надо проводить осторожно, избегая травмирования. Грубое сдавливание расширителями может принести к излиянию больших количеств адреналина и норадреналина в кровеное русло, которые вызовут тяжелый гипертонический криз. При обнаружении феохромоцитомы, прежде всего необходимо перевязать центральную надпочечниковую вену, чтобы предотвратить грубое „вторжение" катехоламинов в кровоток при мобилизации опухоли. Особенно трудно отделить хромаффинную опухоль с короткой и широкой центральной веной. Перевязав ее в непосредственной близости к cava inf. или к левой почечной вене связана с опасностью их ранения, что может вызвать профузное кровоизлияние.
Cahill и Papper рекомендуют не спешить накладывать окончательных перевязок на центральную надпочечниковую вену и на другие сосуды, исходящие из феохромоцитомы, а взять их на держалки пробными нитками, что поможет контролировать оператору излияние катехоламинов в кровоток. Таким образом можно предохранить оперированного от наступления тяжелого гипертонического криза. Если больной впадает в состояние коллапса эти пробные лигатуры v.v. suprarenalis распускают и кровяное давление снова повышается. Как только оно достигнет нормальной величины, лигатуры опять затягивают. Таким образом при расслаблении и затягивании сосудов хромаффинной опухоли, по мнению этих авторов, можно регулировать артериальное давление оперированного. Стойкий гемостаз они проводят после удаления опухоли. При хорошей оперативной технике и умелом ведении реанимации во время операции (применяя альфа- и бета-адренолитики), адаптированной для отдельных моментов хирургического вмешательства, последнее можно проводить в условиях значительного постоянства гемодинамических показателей без резких колебаний давления.
Мобилизацию небольшой и доброкачественной хромаффинной опухоли технически нетрудно выполнить, так как она не срастается с окружающими ее тканями и органами. Если установлена небольшая опухоль мозгового слоя надпочечников в одном из полюсов этой железы, ее можно удалить частичной резекцией надпочечника. В таких случаях некоторые авторы рекомендуют проводить только энуклеацию опухоли, чтобы сохранить как можно большую часть паренхимы надпочечника. Когда размеры феохромоцитомы больше и она охватывает весь надпочечник, тогда необходимо удалять опухоль при тотальной адреналэктомии. О. В. Николаев и А. П. Калинин рекомендуют не тратить времени на перевязку сосудов опухоли мозгового слоя надпочечников. Они советуют прежде всего удалить опухоль и тампонировать оперативное поле на 5-8 минут, после чего провести окончательный гемостаз. В тех случаях, когда налицо крупная феохромоцитома, отделять сосудистую ножку опасно, так как ее ткань, как и стенки сосудов легко рвутся и могут наступить профузные кровотечения или гипертонические кризы. Особенно склонны к руптурам кистозно измененные феохромоцитомы. Чтобы снизить до минимума кровоточивость при удалении хромаффинной опухоли, необходимо заранее внимательно перевязать ее главные артериальные и венозные сосуды. С левой стороны это сравнительно нетрудно сделать, и удаление опухоли несет меньше рисков. Опасность существует при низком местоположении опухоли и особенно при эктопической локализации ее в хилусе почки. В таких случаях можно нанести повреждение почечным сосудам и, если нельзя наложить швы на сосуды, необходимо провести нефрэктомию. При перевязывании некоторых ветвей почечной артерии наступает ишемия почек с развитием после этого инфаркта почки и почечной гипертонии. Тромбоз почечных вен может наступить при их ранении во время операции, поэтому необходимо проводить профилактическую терапию антикоагулянтами, а при неуспехе - прибегнуть к нефрэктомии. При расположении феохромоцитом в левом надпочечнике налицо опасность ранения сосудов селезенки, а также и ее разрыва, что вызывает необходимость в проведении спленэктомии.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (11674 прочтено)