Черепно-мозговая травма

Страница: 2/4

В госпитале для раненых в голову оперируют в первую очередь пострадавших с компрессией мозга, вызванной про­должающимся внутричерепным кровоизлиянием. Кроме того, после рентгенологического исследования в операци­онную направляют в порядке очереди пострадавших с за­крытыми переломами черепа. У них показанием к вмеша­тельству служит смещение (особенно вдавление) костных фрагментов. После трепанации черепа и удаления вдавлен­ных костных отломков возможна первичная краниопластика быстро твердеющей пластмассой (норакрил, протакрил и др.).

Переломы без смещения (трещины) свода или основания черепа лечат консервативно. При этих травмах часто встре­чаются субарахноидальные кровоизлияния, обнаруживае­мые при люмбальной пункции. Для профилактики арахноидитов и эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 15—20 мл кислорода. Для профилактики менингита, помимо кислорода, во время люмбальной пункции следует вводить 25 000 ЕД канамицина или другого антибиотика широкого спектра действия.

Специализированную помощь пострадавшим, получив­шим огнестрельные черепно-мозговые ранения, оказывают в госпитальной базе в специализированных госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник. Для этой цели госпитали общехирургического типа дополняются группами специализированной помощи — нейрохирургической, оф­тальмологической, челюстно-лицевой и отоларингологиче­ской.

Прибывающих в госпиталь раненых направляют в диаг­ностическое отделение. Для уточнения характера ранения могут быть произведены рентгенологическое исследование, люмбальная пункция, лабораторные анализы, а также осу­ществлено наблюдение за динамикой процесса.

Всех раненых с повреждением мягких тканей черепа направляют в перевязочную, где наряду с уточнением диаг­ноза производят первичную хирургическую обработку раны (чаще специально инструктированным общим хирургом). Вмешательство непременно включает ревизию кости. Если последняя не повреждена, то после операции раненого мож­но направить в ВПГЛР, при условии, что у него нет очаговых и оболочечных симптомов поражения нервной систе­мы. Раненых с повреждением костей черепа (непроникающие и проникающие ранения) после рентгенологического исследования направляют в операционную. Все огнестрель­ные раны черепа и мозга независимо от давности ранения подлежат одномоментной радикальной первичной хирурги­ческой обработке, которая предусматривает удаление из раневого канала инфицированных или нежизнеспособных тканей.

Противопоказания к первичной обработке черепно-моз­говой раны: несовместимые с жизнью ранения, сопровож­дающиеся обширными разрушениями черепа и мозга (осо­бенно базальных и глубинно-стволовых его отделов); выра­женные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель­ности и глотания; кома или преагональное состояние. Опе­рацию на черепно-мозговой ране при наличии у раненого острого менингита, пневмонии, тяжелого сочетанного ране­ния — груди, живота и других органов или тяжкого сопут­ствующего заболевания можно производить лишь после энергичной терапии, когда его состояние улучшится.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина с до­бавлением 25 0.00—50 000 ЕД канамицина производят эко­номное иссечение краев раны мягких тканей. Если кости черепа целы и нет оснований подозревать наличие внутричерепной гематомы, то обработку раны мягких покровов черепа желательно заканчивать наложением глухого шва, ос­тавляя в необходимых случаях на 1 сут резиновый выпускник — полоску между швами.

При повреждении кости производят трепанацию с рас­ширением травматического дефекта до появления неизменен­ной твердой мозговой оболочки. После расширения кост­ного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ло­жечкой. Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их следует удалять изогнутым под углом зондом, ложечкой или аспирировать отсосом, на конец которого надевают мягкий катетер.

Кровотечение из оболочечных сосудов, ветвей средней оболочечной артерии останавливают путем их обшивания. Кровотечение из венозных синусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или апо­невроза, которые следует прижать к кровоточащему участ­ку, а затем фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значительных разрывах стенки венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как вре­менная мера допускается тампонада синуса марлевой по­лоской или оставление в ране кровоостанавливающего за­жима. Следует помнить, что синусное кровотечение заметно уменьшается при значительном подъеме головного конца операционного стола. Гемостатическую губку (предпочти­тельнее с канамицином) применяют при диффузном кровоте­чении или при просачивании крови из-под кости.

Дефект черепа может оказаться очень маленьким, ок­руглой формы (от стального шарика) или иметь крестооб­разную форму (от стрелки), в который не войдут бранши кусачек при трепанации. В таких случаях необходимо вблизи от дефекта наложить фрезевое отверстие и из него произвести резекцию кости, включая участок ее с травматическим дефектом. В других случаях возможно наличие в дефекте кости застрявшей металлической стрелки. Удаление такой стрелки за стабилизатор возможно после ориентирования врача в топографии операционного поля с тем чтобы исключить повреждение острием стрелки сагиттального или поперечного синуса или места их слияния. При подозрении на повреждение синуса необходимо недалеко от торчащей из кости стрелки наложить фрезевое отверстие и из него произвести циркулярную резекцию кости вокруг инородного тела. В последнюю очередь удаляют стрелку и возникшее синусное кровотечение останавливают в бла­гоприятных условиях расширенного операционного поля.

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые ослож­нения. Оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть осно­вания для диагноза подоболочечной гематомы. При этих показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают под­ковообразно или крестообразно.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, вслед за трепанацией кости следует приступить к опорожнению содержимого раневого канала в мозге. Вначале пинцетом с необходимой осторожностью удаляют отломки кости, за­полняющие дефект в твердой мозговой оболочке или распо­лагающиеся тотчас под ней. Удаление этой своеобразной «пробки» создает условия для более свободного оттока из раневого канала. Затем раневой канал промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида из мягкого рези­нового баллона. Эффективно применение отсоса.

Следующий этап операции — искусственное повышение внутричерепного давления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови переместились из глу­бинных отделов раневого канала в поверхностные, откуда их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуживании, если раненый в сознании, или кратковре­менным сдавлением яремных вен, если оперируемый нахо­дится в бессознательном состоянии.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (10181 прочтено)